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1、APA抑郁症治疗实践指南解读,APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南,此指南2010年5月批准，于2010年10月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,背景与目的,此为2000年出版的第2版APA指南的更新版本 APA指南并不是为了提出临床治疗的标准准则 APA指南对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义,医学护理的标准是基于对患者个体情况、医学技术的创新及实践,的发展等临床资料来确立的,这些临床资料实践参数被整理编入指南,最终治疗方案需精神科医生依据临床资料、精神科相关评估及诊,断和可用的治疗手段来确定,主要文献数据来源,通过医学信息文献库查找2000年出版的第
2、2版医学指南更新的文献数据此指南通过搜集MEDLINE数据库中自发表在pubmed上的文献 使用MeSH主题抑郁或抑郁症 以关键词“major depression,major depressive disorder,”等搜索该领域的39,157篇引文 以关键词“抑郁相关的精神疾病主题或psychosis,psychotic,catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文内容、人类等标准 精神分析电子数据库搜集的相关112篇文献及THE Cochrane系统数据库搜集的168篇荟萃分析,结论,抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息(药物治疗、心理治疗、药物联合
3、心理治疗、电休克治疗)，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案对轻中度或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为起始治疗从抗抑郁药的安全性、患者耐受性、药物药理学及复发风险等因素来考虑，大多数患者会选择SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs类药物的安全性高，临床试验中因不良反应的退药率低于TCAs类药物荟萃分析显示，SSRIs类药物中，舍曲林的疗效最优，可接受性和有效性均优于其他抗抑郁药,指南由三部分组成：PartA:“治疗推荐”,作为美国精神病学杂志的补充,包括一般及特殊疗法的推荐 PartB:“资料背景及利用的证据信息”,提供抑郁症的主要概述及相关疾病的历史进程及流行病学等 PartC
4、:“将来研究需求”指南总结了治疗抑郁症的方法 对符合DSM-IV-TR诊断标准的抑郁症治疗推荐 对基于其他综合症伴发的抑郁症(如：情绪障碍)治疗推荐,指南内容简介仍然延续旧第2版的讲述模式，以这3部分为纲对相关内容进行详尽描述,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,治疗推荐概述,治疗推荐1-5条推荐确定治疗方案并坚持治疗全面的精神病学评估(病史、症状等)评估患者的安全性(如：自杀风险)建立适当的治疗环境评估功能损害和生活质量,以下为贯穿于抑郁症治疗几个时期(急性期、巩固期、维
5、持期、停药期)的推荐6-10条推荐与其他临床医生协调患者治疗方案监控患者的精神状态对治疗效果进行评估强化治疗提供患者及家庭教育,为旧第2版指南提出的治疗推荐，但只是简单列举了这几个方面，未对执行方法进行具体描述，新版指南对各点均有详细阐述 新版指南加入了“与其他临床医生协调患者治疗方案和对治疗效果进行评估”这两个推荐,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,3个临床影响因素,对自杀倾向的患者，精神病学医生应采用强化疗法，药物和心理联合治疗,1,抑郁症发作时伴精神症状的患者，应联
6、合应用安定和抗抑郁药或电休克治疗(ECT),2,以紧张性精神症为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗,3,对伴有人格障碍的抑郁症患者，治疗抑郁症的同时，考虑应用心理和药物联合治疗人格障碍症状,4,临床影响因素1-精神因素精神因素,临床影响因素1-精神因素,抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应全面治疗,抑郁症合并社会焦虑患者，应用SSRIs类药物有效苯二氮卓类药物由于不是抗抑郁药，且具有特殊,的不良反应和毒性作用(滥用、依赖性)，不应作为抑郁症合并焦虑的主要用药,抑郁症伴有强迫症的患者，应用氯丙咪嗪和SSRIs,类药物可有效治疗,5,临床影
7、响因素2-人口统计学和社会心理学特征,男女评估项目和治疗方法不同,对怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效,益，选择适合患者和胎儿的疗法,老年患者和肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量,抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响 家庭情况、家族史(包括情绪障碍、自杀)可影响治疗的选择，且,为初步评价的重要因素,人口统计学和社会心理学特征,临床影响因素3-日常合并用药情况,应重视抑郁症患者抑郁症用药和其他日常合并用药间潜在,相互作用,合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律(如：TCA-检查心电图，SNRIs和TCA-评估心率和血压),日常合并用药
8、情况,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,抑郁症急性期治疗推荐概述,药物疗法(抗抑郁药SSRIs、,SNRIs、安非他酮等)其他躯体疗法(如：电休克疗法、经颅磁刺激、迷走神经刺激)心理疗法(如：认知行为疗法、,选择起始治疗方法,评估治疗的充分性,疗效不佳，制定其他治疗方案,续时间、频率、药物治疗剂量,目的：确定治疗的持 治疗4-8周，症状未改,善，需重新诊断 对副反应进行评估、回顾合并症和社会心理因素，调整治疗方案,婚姻家庭疗法)心理疗法和抗抑郁药联合治疗 旧第2版指南中只
9、提出了电休克疗法 新版指南对其他躯体疗法做了补充，新加入了“经颅磁刺激、迷走神经刺激”疗法,急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响,起始治疗方法的选择 急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线水平功能 除日常精神治疗外、还需药物治疗、其他躯体疗法(如：电休克治疗、光疗)、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗 起始治疗方法的选择受许多因素影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好 医生应向患者详细介绍具体的治疗方法。包括躯体疗法和社会心理干预 对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗 伴有精神症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精
10、神病药联合治疗或电休克治疗 与旧第2版指南推荐基本相同，抗抑郁药依然作为抑郁症患者的起始治疗 对伴精神症状的重度抑郁症患者，仍选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,药物治疗为急性期推荐的疗法之一疗法,疾病严重程度,药物治疗,心理治疗,药物联合心理治疗,电休克治疗,轻中度,选择,选择,对存在社会心理或人际,关系问题、内心矛盾、,的患者，可能有效,对特定患者可选择,重度不伴精神症状重度伴精神症状,选择选择，抗抑郁药和,抗精神药联合治疗,不选择不选择,选择选择，抗抑郁药和抗精,神药联合治疗,选择选择,指南推荐急性期选择抗抑郁药为起始治疗,对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗
11、指南中提到的抗抑郁药包括(1)三环类抗抑郁药(2)SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦)(3)SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4)安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平(5)单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、苯环丙胺、异唑肼、司来吉兰),安非他酮为急性期药物治疗推荐之一,抑郁症急性期药物治疗推荐1：,最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，或药物药理学(半衰期、P450酶作用、药物间相互作用)等 额外因素如先前疾病的复发风险，花费或患者的倾向等 基于这些原因大多数患者会选择SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮旧第2
12、版指南也同样指出基于以上这种考虑，推荐使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSRIs在新版指南中仍然占据首要地位,1.2010 APA Practice Guidelines2.2000 APA Practice Guidelines,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,旧第2版指南强调了巩固期用药,剂量与急性期一致2010年更新版APA指南,巩固期可应用急性期治疗有效的药物第2版APA指南,与旧第2版指南一致，对抑郁症巩固期的症状控制，强力推荐使用急
13、性期治疗有效的药物，以防止其复发新版指南在旧第2版的基础上推荐为减少巩固期复发风险，用药剂量、强度、频率均应与急性期有效药物保持一致,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,维持期治疗应考虑患者的复发风险,治疗目标与旧第2版指南的一致，均,为防止易受影响患者的抑郁症复发,对比旧第2版指南，补充了维持期治疗需考,虑的风险 维持期治疗应着重考虑患者的其他复发风险，如存在残留症状、社会心理压力、情绪障碍家族史和先前发作严重程度,维持期治疗可选择急性期和巩固期的有效药物,抑郁症患者先前
14、抑郁发作3次或3次以上即需维持期治疗患者先前存在抑郁发作，则较一般抑郁症患者复发抑郁发作的风险高急性期和巩固期有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,停药期应监测患者情况，预防复发,如未指出需维持期治疗，病情稳定的,患者可考虑巩固期后停止治疗,与旧第2版指南的一致，抑郁症心理疗,法和药物治疗的具体停止时间和方法仍没有系统的研究,停药期间和停药后都应小心监测,患者
15、情况，确保症状稳定缓解,停止治疗的最初2个月，复发风,险最高，因此此期应重视随访,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐安非他酮治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,安非他酮药物推荐证据,安非他酮在治疗抑郁症及轻中度焦虑与SSRIs药物相当。如患者不耐受SSRIs性功能不良反应应选用安非他酮安非他酮不引起体重增加，有降低体重的作用，适用于过度肥胖的抑郁患者安非他酮是需要戒烟患者的不错的选择,安非他酮有效性比较 安非他酮有效性优于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀等,Cipriani A,et al.Lancet.2009;373:746-58,有效性积累可能性,可接受性累积可能性,艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物 度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀是可接受性最差的药物,安非他酮可接受性名列前三,Cipriani A,et al.Lancet.2009;373:746-58,Thank you！,
