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1、ARDS的机械通气,概念,ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭,诊断标准（AECC）,ARDS（1994年欧美联席会议）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据ALI：PaO2/FiO2300mmHg,Bernard GR et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824.,Murray肺损伤评分（1988）,ARDS的柏林定义,病因,直接肺损伤,间接肺损伤,常见原因肺炎胃内容的吸入 少见原因肺挫
2、伤脂肪栓塞淹溺吸入性损伤移植或肺切除后的复张性肺水肿,常见原因脓毒症伴休克和大量输液的严重创伤 少见原因心肺转流药物过量急性胰腺炎血制品的输注,Ware Lbet al.The acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1334e49.,流行病学,USA（2005）发病率：58/100 000 人（每年新发 141 500例）死亡率：59 000人/年欧洲：发病率：4.2-13.5/100 000人苏格兰（2003）：发病率：16/100 000人 Rubenfeld GD,et al.Incidence and out
3、comes of acute lung injury.N Engl J Med 2005;353:1685e93.Hughes M,et al.Acute respiratory distress syndrome:an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units.Anaesthesia 2003;58:838e45,ARDS的预后,死亡率：高，40%-60%主要的死因：sepsis/MODS 而非呼吸衰竭本身,临床试验：小潮气量可以改善预后?,measured body weight;ideal body w
4、eight=25 x(height in meters)2;Dry weight measured weight minus estimated weight gain from salt and water retention;Predicted body weight 50(for males)or 45.5(for females)+2.3(height in inches)-60,ARDS时病人的临床表现,呼吸困难顽固性的低氧血症,Ware L and Matthay M.N Engl J Med 2000;342:1334-1349,ARDS的病理改变：炎症性的肺水肿,渗出期：间质、
5、肺泡水肿增生期：II型上皮细胞增生、间质PMN、成纤维细胞浸润增厚纤维化期：肺泡间隔纤维组织增生终末期：白肺,ARDS的病理生理改变,肺容积明显减少：功能残气量下降肺顺应性明显降低：呼吸困难通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧肺循环的改变：肺动脉高压,P-V曲线,病变部位的不均一性,剪切力,肺顺应性改变不均一,顺应性下降,通气血流匹配的五单位模型,通气血流失调,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区,肺容积变化对血管的作用,肺容积对肺血管阻力的影响,Johnsons conceptual model of oxygenation,Wagner,Johnson&Kidd(2006),氧供与
6、氧耗,氧输送与氧含量,氧输送=心输出量 X 氧含量氧含量=(1.34 x Hgb x O2sat)+(0.003 x PaO2),ARDS时需要解决什么问题？,原发病的诊断高危因素的识别呼吸衰竭的支持:纠正低氧提高氧输送其他脏器的支持,机械通气的生理目标,维持适当的肺泡通气改善、维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧输送维持或增加肺容积减少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗,自主呼吸与正压通气,机械通气,是ARDS病人有力的支持手段可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury(VILI)可以影响心输出量“能救命、能致病”,机械通气的设置,潮气量气道压PEEP吸入
7、氧浓度体位通气模式(气道压力释放通气、高频通气),肺保护策略（一）,小潮气量限制平台压,VT:ARDSnet的研究,常规通气组（n=429例）潮气量12ml/kg 限制平台压分别在50cmH2O以下限制通气组（n=432例）潮气量6ml/kg 限制平台压分别在30cmH2O以下,ARDSNetwork.N Engl J Med 2000 342:1301-1308,ARDS的小潮气量,*,*,*p.001,22%decrease,ARDS Network,NEJM,342:2000,（1）潮气量,如何设置？如气道平台压仍高于30cmH2O，可进一步减低潮气量如果气道平台压低于30cmH2O，而
8、有严重的呼酸或是人机对抗时，进一步增加潮气量至8ml/kg,（2）平台压,吸气平台压在30 cm H2O35 cm H2O间是安全的David等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ALI和ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245,肺泡扩张：跨肺压,D P 跨肺压 肺泡内压肺泡外压平台压 肺泡内压平台压 D P肥胖、腹水，胸廓顺应性严重下降,跨肺压的测定,PL测定的准确性依赖于对于Palv、Pes的测量,食道压的测定,解剖：食道与胸膜腔非常接近下三分之一的食道压近似于比邻的胸膜腔压带有1
9、0cm长的气囊导管测定Pes食道压测定影响因素：气囊导管位置导管位置（呼气末气道阻断法确定）气囊充气量（）患者体位Respir Care,2005,50:68 75.,ARDS时，为何需要小潮气量？,小肺，婴儿肺避免肺泡过度扩张,ARDS 时，如何设置潮气量？,根据顺应性的变化适当的镇静镇痛,允许性高碳酸血症,不是治疗的目标对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得不“牺牲”的指标,ALI/ARDS的治疗,推荐意见7：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O（B级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,ALI/ARDS患者机械通气
10、时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg),International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012,应监测ALI/ARDS患者的平台压，目标是被动充气时30cmH2O。评估平台压时应考虑胸壁顺应性的影响。（Grade 1B）,International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012,肺保护策略（二）,肺复张PEEP 的设置,存在肺泡萎陷时的PV曲线,肺
11、复张,能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流是时间与压力依赖的肺外源性ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性需严密监测,保持肺泡开放的意义,改善氧合避免肺泡周期性启闭，减少VILI在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性,肺复张手法,CPAP法：压力支持降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持30-90 sBIPAP：BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s吸气保持：调整吸气压为30-40 cmH2O，按住吸气保持键，持续20-50 s,评估肺复张的方法,直观法：CT力学法：静态的PV曲线PEEP法：逐步改变，最佳的顺
12、应性,推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,PEEP,可以避免可复张的肺泡周期性的启闭产生的剪切力推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,PEEP：能保持肺泡的复张状态,呼气末正压在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡开放,目前临床常用的方法,以合适的PaO2为目标的 PEEP/FiO2 法安全有效。合适的PaO2：55 mm Hg80
13、 mm Hg,RM时室间隔的移位（食道超声）：增加右心负荷,高PEEP?低PEEP？,JAMA,March 3,2010Vol 303,No.9 865,结论,符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率.对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA,March 3,2010Vol 303,No.9 865,RM+PEEP的作用,打开肺，维持肺开放,3.We recommend that PEEP be applied to avoid alveolar collapse at end expiration(atelectotrauma)(grade 1B).4.We s
14、uggest strategies based on higher rather than lower levels of PEEP for patients with sepsis-induced moderate to severe ARDS(grade 2C).,International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012,吸入氧浓度,O2是特殊的药物避免高浓度吸氧氧中毒吸收性肺不张,ARDSnet采用的PEEP/FiO2表,目标氧分压：55-80mmHg,保持自主呼吸,膈肌主动收缩可增加肺重
15、力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,保留自主呼吸的优点,半卧位,平卧位与半卧位VAP 的发病率34和8(P=0.003)推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045度的半卧位（推荐级别：B级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,俯卧位通气,降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无
16、禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,重力依赖区域的肺不张,俯卧位通气：更均质的通气,改善通气过程 胸膜腔压力梯度 顺应性胸壁促进分泌物的清除,Closingpressure,Closing pressure,实施的困难,在有经验的医疗单位，对于吸入氧浓度或平台压已经达到危险水平的ARDS患者可进行俯卧位通气，但应没有体位改变的禁忌症。（Grade 2C）,International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,通气模式的选择
17、,压力目标VS容量目标气道压力释放通气高频振荡通气,PC vs VC,CHEST/140/2/AUGUST,2011：286-290,两种模式的特点,肺损伤进展时VC、PC模式VT、FRC的变化,肺保护相关的VC、PC的特征,VC、PC在ARDS中何者更佳？,Meade MO,et al;Lung Open Ventilation Study Investigators.Ventilation strategy using low tidal volumes,recruitment maneuvers,and high positive endexpiratory pressure for a
18、cute lung injury and acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial.JAMA.2008;299(6):637-645,.,随机对照研究：V t 6 mL/kg IBW 预后：28-day 死亡率：VACV vs PACV 为 32.3%vs 28.4 P=.2 气压伤的发生率：9.1%vs 11.2%P=.33).,气道压力释放通气（APRV）,压力控制，时间触发，压力限制，时间切换通气允许产生双水平的自主呼吸高压相到低压相的转变导致了大量气体交换，清除二氧化碳低压相的时间短，预防完全的呼
19、气，维持肺泡的张力,压力-时间、流速-时间和容量-时间图,压力调节容量控制（PRVC）,当顺应性改变时对双重控制模式的影响。目标潮气量是500ml。当顺应性下降时，压力逐渐增加至潮气量恢复。当顺应性改善时，潮气量超过目标值。压力下降1-3 cmH2O直到潮气量恢复。,高频振荡通气（High Frequency Ventilation),HFOV vs 传统的通气模式,升高气道压力，避免肺膨胀过度,ECMO,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600 mmHg Murray肺损伤评分3.0 pH7.2年龄65岁传统机械通气时间7天 Douglas J.E et al.Chest,2008,134;179-184,ECMO VV模式,小结,在ARDS的治疗中原发病的控制才是关键机械通气在治疗ARDS中起支持作用不合理应用：致VILI，降低CO，增加死亡率合理应用：重视肺开放，避免呼吸机相关肺损伤,避免降低心输出量,谢 谢！,
