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1、ARDS诊治中的若干循证医学问题,冯云枝 许东风 南阳医专附院呼吸科 2007、9,典型病例,男，35岁。“天疱疮综合征”病史2年，长期口服激素。发热、咳嗽5天，气促2天。入住心内科，抗感染、抗心 衰无效。HR 150次/分 R45次/分 SPO2 85；血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2,如何诊断和治疗？,指南背景,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。
2、国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,病理机制,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。,病理改变,正常肺,ARDS肺,诊断标准,1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）200不管呼气末正压（PEEP）水平；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿
3、压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。,诊断标准,中国ARDS诊断标准：有发病的高危因素；急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末正压（PEEP）水平；胸部X线检查双肺浸润阴影；肺毛细血管楔压18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。,治疗中的循证医学意见,推荐意见1,积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）,解 读,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的
4、全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。,推荐意见2,氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症 的基本手段（推荐级别：E级）,解 读,吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,推荐意见3,预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）,解 读,NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定。尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。逐步回归分
5、析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。ALI/ARDS患者应慎用NIV。,推荐意见4,合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）,解 读,NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。,推荐意见5,应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用
6、无创机械通气（推给级别：C级）,推荐意见6,ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）,解 读,气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。,推荐意见7,对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）,解 读,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS
7、的治疗目标。,推荐意见8,可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）,解 读,充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。肺复张手法的效应受多种因素影响。肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。,推荐意见9,应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）,解 读,应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。ARD
8、S最佳PEEP的选择目前仍存在争议。荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。,推荐意见10,ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）,解 读,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。,推荐意见11,若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）,解 读,由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VA
9、P。低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%。,推荐意见12,常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）,推荐意见13,对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）,推荐意见14,对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）,推荐意见15,在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）,解 读,研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液
10、体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。,推荐意见16,存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）,解 读,ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,推荐意见17
11、,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）,解 读,全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。,推荐意见18,不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）,典型病例,男，36岁。“天疱疮综合征”史2年，长期口服激素。发热、咳嗽5天，气促2天。入住心内科，抗感染抗心 衰无效。HR 150次/分 R45次/分 SPO2 85；血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2,治疗措施,紧急气管插管，过
12、程中前后给予了咪唑安定、异丙酚、芬太尼。插管后接呼吸机，血氧回升缓慢，即刻行2 次肺复张策 略，采用PEEP递增法，每20S调大5cmH2O。最大30 后血氧能够明显好转，给予18cmH2O PEEP维持。插管后血压一度明显下降，即给予扩容并使用升压药 物，即刻留置深静脉管监测CVP，CVP为 3cmH2O，加 快扩容速度，后血压可回升。,治疗措施,维持咪唑安定镇静。给予泰能、左氧氟沙星及更昔罗韦应用，涵盖典型和非典型病原体及病毒。护肝。q2h严密监测CVP、Glu、尿量、持续呼吸心电监护,转归,心率明显下降：95次/分 R 32次/分。WBC 6.28 N93.9。血压稳定，稍烦躁。PEEP 降至15cmH2O，FiO2 60。中午曾降为 12，渐出现呼吸变促，再次给予肺复张一次，维 持PEEP 15。生命体征继续好转。无发热。WBC 6.4 N78.8。安静。PEEP 12cmH2O，FiO2 45。稳定。胸片提示阴影变淡。,转归,病情继续好转。R 22次/分。血气：PH 7.48 PCO2 26.8 PO2 188.3.WBC 7.8 N90.5。继续下调PEEP 10 FiO2 40。稳定。R 20次/分。血气：PH 7.538 PCO2 26.1 PO2 188.6 停机 24h后拔除气管插管，稳定。转出。,谢谢！,
