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1、ASCVD防治血脂管理新理念,ASCVD(Atherosclerotic cardiovascular disease)动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断,“ASCVD”,1958-3-3,直到2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出,5,ASCVD 第一次出现在指南的标题,ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重
2、建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）,IAS建议强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD,2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS）立场报告：全球血脂异常诊治建议,ACC/AHA指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD,NICE指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD,调脂治疗目标：防治ASCVD,调整生活方式最基础,优先强调生活方式干预 生活方式干预的主要目的是降低LDL-C和Non-HDL-C，次要目的为降低其他危险因素,健康饮食规律运动禁烟保持健康体重,NICE 指南,饮食运动体重烟酒,调脂治疗基础：调整生活方式,到80岁时的长期ASCVD风险,Lloyd
3、-Jones/Framingham风险评分法,2013 IAS 建议：长期风险评估,MLT（maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物,生活方式干预为首要策略,2013 IAS 建议：药物干预人群,2.原发性LDLC升高 190 mg/dL者,1.临床存在ASCVD者,2013 ACC/AHA血脂指南 药物调脂干预人群（汇总队列方程评估10年ASCVD风险）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.20
4、13.11.002.,3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者,4.临床无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者,(Pooled Cohort Risk Equations),ACC/AHA新调脂指南主要增加老年无CVD患者,QRISK2危险评估10年CVD风险10%的40-74岁者明确CVD患者,2014 NICE 指南：他汀干预人群,中国药物调脂治疗主要人群,CVD已患患者高血压人群（2010高血压血脂管理）：合并1项靶器官损害，或合并3个血压升高以外的心血管危险因素高血压合并血压升高以外12
5、个心血管危险因素者可考虑糖尿病人群（2013 指南）：40岁，合并1个危险因素40岁，合并1个危险因素者可考虑,药物调脂治疗人群：极高危、高危,FIELD研究:终点事件的影响,Keech A,et al.Lancet.2005;366:1849-1861.,11%ReductionP=.16,24%ReductionP=.01,11%ReductionP=.035,21%ReductionP=.003,CHD Events*(Primary EP),Nonfatal MI,Total CVDEvents(Secondary EP),Coronary Revascularization,CHD
6、Death,19%IncreaseP=.22,Placebo,Fenofibrate,*Nonfatal MI and CHD deathCHD events,stroke,CVD death,revascularizations,Treated with simvastatin and masked medicationfor 4 years(mean 5.5 yrs)MAJOR CVD EVENTS,ACCORD研究血脂部分(58%of ACCORD participants),5,800Age-eligible,high risk people with type 2 diabetes,
7、2,900 toFenofibrate Group,2,900 toPlaceboGroup,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282,ACCORD研究：一级终点及二级终点,Time(years),Cumulative%with Primary Outcome,0,10,20,30,40,50,0,1,2,3,4,HR 1.02,95%CI 0.87,1,21Log-rank P value=0.79,N at risk,Monotherapy,Combination Therapy,1696,1718,158
8、1,1606,1381,1366,910,903,436,428,AIM-HIGH 研究：一级终点,16.2%,16.4%,0,1,2,3,4,Years of follow-up,0,5,10,15,20,Patients suffering events(%),15.0%,14.5%,Placebo,ERN/LRPT,Logrank P=0.29,Risk ratio 0.96(95%CI 0.90 1.03),HPS2-THRIVE 研究,降低LDL-C的治疗 他汀为首选足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事件终点获益最大程度他汀治疗LDL-C不能达标时可联合依折麦布或胆酸螯合剂最大程度他
9、汀治疗LDL-C达标但Non-HDL-C及TG不能达标时可联合纤维酸类、烟酸或大剂量不饱和脂肪酸,2013 IAS 建议：调脂药物选择,2013 ACC/AHA血脂指南：调脂药物选择,强化生活方式干预缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证证据对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也无证据,2014 NICE 指南：调脂药物选择,阿托伐他汀为主以下情况不适合常规选用纤维素类预防CVD以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪酸类及胆汁酸螯合剂预防CVDCVD一级预防CVD二级预防CKD患者糖尿病患者（1型及2型）不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维酸、不饱和脂肪酸联合使用预防CVD,中国指南,20
10、12 NSTEACS指南：他汀使用后LDL-C未达标时，联合依折麦布或其他，必要时联合纤维酸类、烟酸2013 糖尿病指南：单用他汀无法达标时可联合调脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、烟酸、鱼油等）,IMPROVE-IT 一级终点,Simva 34.7%2742 events,EZ/Simva 32.7%2572 events,HR 0.936 CI(0.887,0.988)p=0.016,Cardiovascular death,MI,documented unstable angina requiring rehospitalization,coronary revascularization(
11、30 days),or stroke,7-year event rates,NNT=50,调脂治疗药物：强化胆固醇理论他汀第一选择，确实必要时联合,致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-CLDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标 non-HDL-C为除LDL-C外的良好补充,2013 IAS建议：调脂干预脂质靶点,将LDL-C、non-HDL-C作为主要干预脂质成份不以二者目标值作为干预目标缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险单以LDL-C、non-LDL-C作为目标值有可能弱化
12、他汀使用，导致非他汀的过度使用,2013 ACC/AHA血脂指南 调脂干预脂质靶点,取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗,推荐应用non-HDL-C，而非LDL-C,2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南,2014 NLA Position statement:Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.,致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C是动脉粥样硬化发生进展之主因LDL-C、non-HDL-C是调脂干预的最初目标优先推荐non-HDL-C观
13、察性研究中或临床研究中较LDL-C更可预测当非HDL-C和LDL-C不一致时，风险与非HDL-C更相关含apo-B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化的“病根”，预防非常重要非HDL-C的测定普遍可行，不需额外成本，并可在非禁食状态下进行,Non-HDL-C与LDL-C,non-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如VLDL-C不需要空腹监测监测时不受TG水平影响,IAS新建议未明确治疗目标，以理想目标代替,一级预防的理想目标：LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L）Non-HDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L）二级预防的理想目标：LDL-C 70
14、mg/dL(1.8mmol/L）Non-HDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L）,IAS新建议：风险相对较低者可采用较宽松的理想目标,较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal level）LDL-C100-129mg/dL（2.63.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.44.1mmol/L）,他汀调脂目标non-HDL-C下降40%针对不同人群，推荐他汀用量CVD1型糖尿病2型糖尿病CKD,2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南,中国指南,参数：LDL-C目标值：ACS、SAP+DM：2mmol/L；SAP:2.6mmol/L
15、高血压人群：合并1项靶器官损害，或合并3个血压升高以外的心血管危险因素者2.6mmol/L 高血压合并血压升高以外12个心血管危险因素者3.4 mmol/L糖尿病人群：合并1项危险因素者2.6mmol/L,调脂治疗观察指标：LDL-C、nonHDL-C目标值：极高危1.8、高危2.6mmol/L,重视药物不良反应及安全性,2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化.,2013IAS血脂异常管理全球建议,2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南,推荐是基于美国可取得的降脂药，旨在降低美国ASCVD负荷,应根据特定国家或人群调整调脂策略,指南强
16、调亚裔人群需要调整剂量的决策,有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！,Circulation.published online November 12,2013,调脂策略本土化应考量多种相关影响因素,RCT证据：全球vs本土RCT证据,流调数据：全球vs本土血脂水平全球vs本土经济水平,患者情况：东西方治疗反应的差异,1,2,3,中国人应遵循中国血脂指南使用“中国剂量”他汀,胡大一.中国剂量.中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.,1,亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人,2,亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人,3,中国大多数患者不需要大剂量的他
17、汀起始治疗,4,基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求,CCEP引领中国血脂管理理念的方向,在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定并推出了CCEP血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。,CCEP专家建议重要信息,LDL-C在AS发病中发挥核心作用强调生活方式治疗很重要LDL-C为干预血脂异常的主要靶点一级和二级预防应设LDL-C目标值他汀类药物降脂治疗是防治ASCVD的基石我国人群宜使用中等强度他汀,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.
18、中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,其他危险因素包括年龄（男性=45岁，女性=55岁）吸烟低HDL-C肥胖（BMI=28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史,总 结,减少ASCVD的发生、进展是调脂治疗的主要目的危险分层是制定调脂治疗方案的重要依据生活方式调整是调脂治疗的基础他汀类药物降脂治疗的基石致动脉硬化性胆固醇达标是调脂治疗的关键近期目标重视调整药物的安全性，选择适合我国国情的调脂方案,谢 谢,
