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1、BNC脑血管病指南,TIA指南,qiaoxingmao整理,短暂性脑缺血发作（TIA）BNC脑血管病临床指南,TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。,TIA诊断,是否为卒中TIA应该符合如下特点：（1）起病突然；（2）脑或视网膜局灶性缺血症状；（3）持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时；（4）恢复完全；（5）常反复
2、发作。,TIA诊断,应鉴别的疾病包括：局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压,TIA诊断,区分颈内动脉系统TIA还是椎基底动脉系统TIA？（1）出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。（2）出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动障碍和或感觉障碍；猝倒发作。,TIA诊断,寻找TIA的病因，制定预防方案应该进行下列检查，以寻找导致TIA的病因和危险因素：（1）测双上肢血压，除外血液动力学病因（2）颈动脉超声：除外颈动脉病变。（3）心电图：除外心源
3、性原因。（4）颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。（5）凝血及纤溶功能检查。（6）血脂和血糖检查。（7）血液流变学检查。,TIA治疗,去除危险因素（1）积极治疗高血压（2）积极纠正血液动力学异常，包括低血压（3）停止吸烟（4）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病（5）禁止过度饮酒（6）治疗高脂血症（7）脑供血动脉狭窄的治疗,TIA药物治疗抗血小板药物,使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。,TIA药物治疗抗血小板药物,首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75
4、mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。,TIA药物治疗抗血小板药物,盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷（ADP）凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为12.5%。另一个常见的副作用为中性粒细胞减少，在TASS和CATS研究噻氯匹啶组中占2.4%；其中重度粒细胞减少占0.8%（而TASS阿斯匹林组为0）；均为可逆性。鉴于90天内可发生严重的中性粒细胞减少，建议每2周全血细胞计数，筛查副作用。自从此药问世后
5、，有文献报道了另一种血液系统疾患-血栓性血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻氯匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或阿斯匹林无效。由于大多数副作用发生在3个月内，若治疗早期能够耐受，通常可持续服用。,TIA药物治疗抗血小板药物,氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制ADP凝聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板制剂受到重视。氯吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡格雷/阿斯匹林噻氯匹啶/阿斯匹林。还未有氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在安全性上，氯吡
6、格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一种选择；对于阿斯匹林失效者，也可能有作用。,TIA药物治疗抗血小板药物,环氧化酶抑制剂-阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。阿斯匹林-潘生丁合剂明显地降低卒中危险度-相比阿斯匹林，可减少23.1%，相比潘生丁，可减少24.7%；几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹林-潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格雷治疗TIA或卒中还未开展；这类合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂（Aggrenox），取代阿斯匹林单独使用是安
7、全、有效的，比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林-潘生丁联合制剂，疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。,TIA药物治疗抗凝药,不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是：A 怀疑心源性栓子引起；B 既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管超过8分钟，后组血管超过12分钟）。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。,TIA药物治疗抗凝药,慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3，这种方法在老年人群更有效。机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。,TIA药物治疗抗凝药,机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。,TIA药物治疗抗凝药,其他对抗凝治疗反应良好的TI
8、A病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。,不同类型TIA的治疗,大动脉低血流量特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。,不同类型TIA的治疗,栓塞性A 动脉-动脉栓塞特征：较少刻板性、稀疏性、常1h。B心源性栓塞诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（A级推荐），INR的推荐目标是2.5（范围2.03.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌
9、的病人推荐应用阿斯匹林。,不同类型TIA的治疗,栓塞性欧洲房颤试验表明：对于并发TIA的房颤患者，抗凝制剂预防卒中的疗效优于阿司匹林。另外，大量的随机试验表明：对于房颤患者，首选抗凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病史，左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，既往卒中、TIA、栓塞病史，年龄75岁。阿司匹林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞高危患者，若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹林。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。对于心房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患者，抗凝治疗在TIA的治疗还不清
10、楚。抗凝治疗的最佳强度：2.5INR（2.03.0）适合大多数口服抗凝治疗。,不同类型TIA的治疗,腔隙性特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。,不同类型TIA的治疗,其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常(包括血液高凝状态)。以下标准提示抗心磷脂抗体综合征：(1)2次检查，每次检查相隔至少3个月，抗心磷脂抗体20GPL单位，(2)抗核抗体阴性，和(3)缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化。,不同类型TIA的治疗,不明原因包括以下可能：(1)通过详细检查未发现可能的病因，(2)未发现可能病因但检查欠详细，和(3)病人可能存在2种以上病因，入病人有房颤和 同侧明显颈动脉狭窄。,
