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1、心内科教学查房,主动脉夹层,查房目的:1.了解主动脉夹层的分型，2.了解覆膜支架术前、术后及并发症的护理，3.掌握主动脉夹层的护理。,概念,主动脉夹层:指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层.而形成的血肿,血肿扩大时将主动脉壁剥离成内、外两层，成为主动脉夹层。,型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下累及腹主动脉者为B型。,分型,病因,1.高血压：主动脉夹层瘤多见于4070岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。2.遗传因素：常有家族聚集倾向、结缔组织遗传性疾病。3.
2、主动脉内膜损伤：严重外伤和重体力劳动也是常见原因.，4.妊娠.，5.先天性心血管疾病，6.其他：心内膜炎、动脉粥样硬化等。,症状,1.疼痛约见于90%以上患者，患者描述为撕裂痛，切割痛等；2.高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速；3.压迫症状压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征.，压迫喉返神经致声嘶，压迫上腔静脉致上腔静脉综合征.；4.组织灌注不足症状：主动脉及其分支血管的阻塞。,体征,脉搏：外周脉搏减弱(60%),反应血管阻塞情况；心脏体征：心动过速，心包摩擦音，心脏杂音；胸部体征：呼吸音减弱，啰音；腹部体征：腹膜炎体征，肾区叩击痛；神经系统体征：神
3、志改变，甚至脑死亡。,辅助检查：胸主动脉CT 心脏超声 血管彩超：双下肢，颈部 X线胸片 MR,治疗,非手术治疗：1、控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂；止痛：杜冷丁，吗啡；2、降压：硝普钠微泵调节；3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克；4、镇静：安定。手术治疗：覆膜支架.,手术方法：手术前予以降压、镇静、镇痛治疗。经过CTA(主动脉螺旋CT造影)检查，初步判断主动脉裂口及范围。准备完成后，控制病程至发病后两周，经股总动脉植入覆膜支架，精确定位，准确释放，动脉内膜破口和假腔被完全封闭，完成腔内修复术。,术前准备：1.一般准备 术前严格控制活动，绝对卧床休息，尽量减少各种不良刺激。
4、应用扩血管药物严格控制动脉血压，使其稳定在正常较低水平。术前1日常规腹股沟区备皮，碘过敏试验，备全血。术前12 h禁食、4 h禁水、30 min肌肉注射盐酸吗啡、东莨菪碱。全麻后导尿并留置尿管。2.心理准备 主动安慰、鼓励、关心患者，向患者解释病情，着重讲解手术方法和微创手术的优越性及已手术患者的良好结果，消除患者的思想顾虑，增强其战胜疾病的信心和勇气，以良好的心态配合手术。,3.体温观察 患者术后由于支架的植入可出现异物反应，出现高热。应严格观察体温变化，每4 h测体温1次，如患者出现高热应注意观察有无感染发生，按时应用抗生素，注意患者有无胸痛、胸闷或腹痛现象;,并发症,血栓,5.并发症的观
5、察:(1)脑部并发症：观察患者的神志变化，注意有无脑血栓、脑出血的表现;由于支架植入时需要将血压降至80 mmHg以下，而支架送达目的部位打开时，可能将供脑部血管堵塞，因此要注意手术后有无脑缺氧或脑出血的症状发生;(2)下肢活动情况：注意股动脉、足背动脉及桡动脉搏动情况及肢体的温度和颜色，观察患者有无肢体肿胀、麻木和疼痛等下肢动静脉受损的情况；,(3)肾功能观察：注意患者的尿量、尿色，观察患者术后有无腰痛，及时发现因支架植入位置不合适或术后植入支架因活动移位堵塞肾动脉而引起的严重并发症;(4)术后注意观察患者有无胸闷、胸痛及腹痛、腹胀症状发生，注意腹部瘤体有无增大及触痛加重现象，及时发现夹层动
6、脉瘤复发的征象。,1,术后护理：1.血压的监测 术后应用微量输液泵持续泵入硝酸甘油或硝普钠控制血压在(110130)/(6080)mmHg，患者进食后可给予口服降压药物 2.体位与活动 患者应采取去枕平卧位，6 h后可抬高床头，患者术后24 h内尽量卧床休息，3天内可在床上活动；,措施,备好硝普钠、硝酸甘油、等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；监测生命体征.，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道；静脉给予镇静止痛剂及降压药物。,患者简介,姓名:朱斌 床号：45 性别:男 年龄:50 岁职业：务农医保：新农合子女：2子,诊断：1.主动脉夹层，2.高血压病3
7、级，极高危组。,现病史,患者于2012.5.6入院，胸痛14+小时，门诊以“急性冠脉综合症”收入我科，入院后患者胸痛明显，位于胸骨中下段，呈压榨性疼痛，无放射痛，伴大汗、憋气、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心累、气紧；血压172/85mmHg，予硝酸甘油及硝普钠泵入，维持血压150-120/90-66mmHg；,既往史：高血压史1+年，最高血压200+/100+mmHg，规律用药半年后未规律用药，平常偶有黑朦，无头晕、晕厥等症状；吸烟10+年，已戒烟10+年。,体格检查：T.37.5 P.85次/分 R.20次/分 四肢血压：左上173/71mmHg、左下146/73mmHg、右上144/72
8、mmHg、右下177/96mmHg，左足背动脉未扪及，右足背动脉搏动良好。右侧锁骨附近可闻及收缩期杂音，双肺未闻及干湿罗音，腹部沿腹主动脉可闻及血管杂音，左侧股动脉搏动明显减弱，右侧股动脉搏动正常。,辅助检查:1.五分类血常规 白细胞:11.44109/L;中性细胞比率:90.81%;中性粒细胞:10.38109/L;2.2013.05.07 CT 显示胸腹主动脉夹层，近端破口位于主动脉弓，远端累及左侧髂总动脉3B型；2013.05.15 复查胸腹主动脉CTA：胸腹主动脉夹层，3B型。3.心电图显示ST-T；,护理诊断及护理措施,护理诊断：潜在并发症-有猝死的危险-夹层破裂；护理目标：避免夹层
9、破裂；护理措施：1.严密监测病人生命体征；2.准备好抢救设备，如：除颤器、起搏器、呼吸机和急救药物；3.准备至少一条静脉通道；4.重视病人主诉，密切观察病人神志、瞳孔、及四肢活动情况。护理评价:患者未发生夹层撕裂。,护理诊断：疼痛-与血管撕裂有关；护理目标：减少疼痛发作次数；护理措施：1.卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪;2.认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。护理评价：患者疼痛次数减少。,护理诊断：恐惧、焦虑-与环境陌生，疾病知识缺乏有关；护理目标：患者恐惧心理减轻；护理措施：1.心理护理，帮助患者树立信心；2.做好入院宣教；3.保持环境安
10、静，防止不良刺激；4.向病人解释，不良情绪会影响血压，不利于疾病控制；护理评价：患者恐惧、焦虑心情有所减轻。,护理诊断：知识缺乏，知识来源受限；护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识；护理措施：1.告知病人及家属保守治疗的重要性，2.告知病人及时报告疼痛的性质和变化情况；护理评价：患者对主动脉夹层知识有所了解。,护理诊断:自理能力缺陷与绝对卧床休息有关;护理目的:患者自理能力良好;护理措施:1.告知患者一些允许的活动，如:适当的翻身；2.将药物放在患者伸手可及的地方；3.告知家属让患者从事其能做的事情。护理评价:患者未出现自理能力缺陷。,护理诊断:睡眠型态紊乱与疼痛和焦虑有关，护理目标:患者睡眠良好，护理措施:1.保持病室的整洁、安静；2.嘱患者保持愉快的心情，并教会患者放松心情的方法,如:听柔和的音乐，3.睡前可饮牛奶或泡热水脚，以促进睡眠，4.必要时给予镇静、安眠药物；护理评价:患者睡眠较差。,护理诊断:,术后护理,健康宣教,嘱病人绝对卧床休息；多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维饮食，以保持大便通畅；指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；遵医嘱服药，控制血压；指导患者家属给患者创造一个良好的身心休养环境。,Thank you!,
