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1、食管疾病病人的护理,学习目标,掌握1、食管癌的临床表现和处理原则；2、食管癌病人围手术期护理。熟悉返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。了解食管癌的病因、病理。,解剖生理概要,解剖分段 食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-30cm,解剖生理概要,美国癌症联合会（2009年）分段标准：1）颈段入口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。2）胸上段胸骨柄上缘平面奇静脉弓下缘。3）胸中段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。4）胸下段下肺静脉水平至贲门入口。,三个狭窄（1-2cm）,解剖生理概要,肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位,解剖生理概要,问题1：问题2：,食管无浆膜层,食管的血供差，呈节段性,食管手术后愈合能力差
2、,问题3：胸导管位于食管后方，手术时偶会伤及，并引起乳糜胸并发症,食管癌病人的护理,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。我国高发区：华北地区，河南林县、广东潮汕,一、病因,病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜（亚硝胺）、隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎)；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）。,二、形态分类及转移途径,形态分类 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型 腔内型,髓质型：约占70%。食管壁明显增
3、厚并向腔内外扩展，恶性程度高。,蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。X线钡餐；充盈缺损。,溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。在X片上呈龛影。,缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。,扩散和转移,1）.直接扩散：浸润全层，侵入邻近器官,2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,三、临床表现,（一）症状 1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感
4、或异物感。2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,预后,食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25，平均5年生存率181408，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5。,1.X线食管钡餐检查 2.内窥镜检查（超声内镜）3.食管拉网细胞学检查 4.CT、MRI检查 5.放射性核素检查,四、辅助检查,早期X线表现,1.局限性粘膜皱襞增粗、断
5、裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影,进展期X线表现,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影,内窥镜检查,目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）,四、治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗内镜下手术不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30%,术后辅助治疗,术前放疗，间隔2-3周手术,手术适应征,1、或期
6、,一般颈段病变在3cm以内,胸上段4cm内,中下段病变在5cm 以内2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象,能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。,食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。,手术方法,(1).食管癌切除:食管胃吻合术 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。(2).食管癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。切除食管肿块，将横结肠接于食道与胃之间。(3).姑息手术 A.胃造瘘 B.食道内置管 C.食管胃、空肠转流术,胸腔镜辅助食管癌切除,放疗,食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后
7、可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。,化疗,选用 5-Fu，丝裂霉素，阿霉素等。作为综合治疗的一部分，术后使用(单独使用效差)。,五、护 理,护理评估护理诊断护理措施健康教育,王伯伯，74岁，近半年来出现咽食哽噎，吞咽有异物感，胸骨后闷痛，烧灼感。近日来病人出现进行性吞咽困难，声音嘶哑伴刺激性干咳，遂家人带其来医院就诊。,病 例,该病人可能患有哪种疾病？,要进一步评估病人的详细情况，还需要收集哪些资料？,护理评估,术前评估术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.心理状况和认知程度（1）有无不良心理反应，自我感觉如何？（2）是否掌握饮食调理原则。（3）能否配
8、合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。,护理评估,健康史家族史慢性刺激,病人长期食用腌制的肉类，不喜欢吃绿色蔬菜、水果，喜食过热过辣的饮食，每天吸烟20支，每天饮白酒200ml。,身体状况,早期表现,1.梗噎感、停滞感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状,进展期表现,进行性吞咽困难（典型症状）声音嘶哑3.刺激性咳嗽、呼吸困难4.胸背疼痛5.大呕血6.呛咳和肺部感染,晚期表现,1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白3.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,还需要进行哪些检查才能进一步确诊？,护理诊断,1.焦虑2.营养失调：低于机体需要量3.体液不足4.潜在并发症：出血、肺不
9、张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄,护理措施,术前护理术后护理,进行入院检查后，医生通知病人第3天行手术治疗。护士应做好哪些准备？,病人进食困难，消瘦，当得知自己要手术，异常担心术后效果，寝食难安。家人对其劝解，效果不佳，病人退休前为工程师，喜欢旅游，家庭和睦、幸福。护理体检未见异常,术前护理,1.胸外科术前护理常规（包括呼吸道准备）。2.营养支持，改善全身状况。3.保持口腔清洁：对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。4.消化道准备,5.消化道准备,（1）术前3日口服抗生素。（2）术前3日流食，术前禁食12h，禁水6h，术前晚肥皂水灌肠。（3）对进食后有食物滞
10、留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前3-5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置消毒胃管。,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理,关于胃肠减压胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等原理：负压吸引目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况拔
11、管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管胃肠减压管特别注意：1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；2）口腔护理；3）禁食；4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引 5)术后管道加强护理，固定牢靠，保持通畅,3.胃肠减压的护理,（1）意义：食管术后胸胃的蠕动能力下降,但分泌功能存在,留置胃肠减压的目的是引流胃内潴留,减少其对吻合口的张力,是预防吻合口瘘的重要措施之一。（2）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（3）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（4）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（5）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。
12、（6）堵塞后？冲洗？,当天食管癌手术的病人，夜间躁动是不小心把胃管拔出了。如何处理？,4.胸膜腔闭式引流护理,按胸膜腔闭式引流常规进行护理。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。,5.饮食护理,（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除12-24小时后，无不适可进食。原则：少 食多餐，由稀到干，食量逐渐增加（6d流9d半流15d普）。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,临床饮食要求,术后常规放置胃管和营养管,术后第一天经营养管内滴入生理盐水500
13、和kcl 10ml,如无反应以后每天经营养管滴500-1000 ml 牛奶,肉汤等.肛门通气后拔胃管,无胸闷等不适第五天试行饮水,每2小时一次,一次5ml,当天下午查胸片,一切还好第六天流质无渣饮食.直至术后15天以后逐渐加稠至半流.一月左右可以吃烂饭.,5.饮食护理,（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱
14、病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,6.结肠代食管术后护理,保持置入结肠袢内的减压管通畅。密切观察减压管内引流液的性质和量。常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。注意保持口腔清洁。,8.胃肠造瘘术后护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出保持敷料清洁注意保护造瘘口周围皮肤妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞术后48h即可管饲指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法,9.并发症的护理,吻合口瘘乳糜胸,吻合口瘘,颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵
15、隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。,胸部吻合口瘘-临床表现,是最严重的并发症，多发生在术后5-10天表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；颈部切口红肿，伴有皮下积气征。,术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。体温中度高伤口红肿、压痛、皮下气肿 烦躁不安、多汗、失眠,吻合口瘘-护理,（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持（空肠造瘘）；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善
16、术前准备。,乳糜胸,临床表现 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。护理（1）密切观察有无上述症状。（2）胸腔闭式引流。（3）同时采用静脉营养支持治疗。（4）行胸导管结扎术。,经过积极的治疗和护理，王伯伯要出院了，作为责任护士应好哪些健康指导？,健康教育,加强营养，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加强口腔卫生，术后有食物返流者应半卧位睡觉。保证充分睡眠，劳逸结合加强观察、定期复查,谢谢！,患者男性，63岁，主因吞咽哽咽感1周入院。胃镜检查发现距门齿32-35cm处不规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：食管下段癌。于2009年10月15日行手术治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合术）。术后第3天拔尿管，第4天拔胸腔引流管。第5天行胃管夹闭，第六天病人胸痛明显伴，呼吸困难。请问患者此时可能发生了什么情况？作为责任护士应该首先怎样处理？,
