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1、当前AKI争论焦点-我们得到了什么？,刘 峻长沙市中心医院肾内科,肺动脉高压一种被忽视的CKD并发症,肺动脉高压（PH）定义,肺动脉高压（Pulmonary hypertension）是一大类以肺动脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。,肺动脉高压（PH）定义,欧美指南均指出，确诊肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平均压（mPAP）25mmHg，并依据肺动脉楔压（PCWP）将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。,2009欧洲心脏病学会肺动脉高压（PH）诊疗指南,注：mPAP(平均肺动脉压)肺
2、动脉楔压(PCWP)心输出量（CO）,2.左心疾病相关性肺动脉高压,4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）,症状：活动后气短、乏力、腹胀、胸痛、眩晕或晕厥、咯血、干咳、声嘶体征：P2亢进及分裂肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音，舒张期杂音。三尖瓣区的收缩期杂音右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现S3表示右心室舒张期充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，紫绀。,(A)Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery(arrow)and l
3、eft main pulmonary artery(arrow)seen on the posterior-anterior projection.Peripheral vasculature is attenuated.(B)The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the retrosternal airspace(arrow).,肺动脉高压特征性的心电图改变有：1)电轴右偏；2)I导联 出现s波；3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。,肺功能评价 如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成
4、肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。睡眠监测 约有15%阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压。,主要目的是了解:有无肺间质病变及其程度，有无肺及胸腔占位；有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。一般对于肺动脉高压患者，需要完成CT肺动脉造影，这样大多数CTEPH患者可以获得明确诊断。,最常用的无创检查，只能估算PAP对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP对鉴别PAH病因有帮助 标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（2010年）PAP40mmHg 轻度：PAP40mmHg-50mmHg 中度：PAP50mmHg-80mmHg 重度：PAP 80mm
5、Hg,European Heart Journal(2009)30,24932537,右心导管,右心导管检查在PAH诊断中的作用明确诊断鉴别病因评价血管反应性确定疾病的严重性及预后预测药物的治疗效果,右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准,建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。采用NO作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷血管反应性阳性平均PAP下降10mmHg平均PAP绝对值40mmHg心输出量增加或保持不变血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗,CKD患者肺动脉高压,普通人群日本肺动脉高压患病率15/百万人口法国报道肺动脉高压患病
6、率10/百万人口,相关研究较少多为回顾性研究 样本量少 多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管 诊断标准不一致，PASP取值从30-45 mm Hg 发病率报道差异大 研究结果有矛盾 没有CKD1-3期发病率的相关研究 多为中东国家研究结果,Am J Kidney Dis.61(4):612-622.2013,CKD患者,CKD5D期HD 19%59%PD 6%42%,KI,2013 June Epub ahead of print,Am J Kidney Dis.61(4):612-622.2013,美国研究者报道的发病率相对较低,本院透析患者PAH发病率,2015年1月-2016年5
7、月有心脏彩超的维持性透析患者29人 均为自体动静脉內瘘，流量不详 男性患者14人，女性患者15人，年龄38-84岁，平均67.2岁 透析龄1月-6年，平均2.45年 其中按SPAP 40mmHg诊断标准诊断肺动脉高压患者5例，肺动脉压48.2-59mmHg，发病率为17.24%；若按SPAP 35mmHg（2例）诊断标准，发病率为24.13%所有患者均有不同程度的左心病变,肺动脉压力的影响因素,+,=,AVF对血流动力学的影响,降低体循环动脉血管阻力 回心血量增加 增加肺血容量 心输出量增加 肺动脉压力增加,AVF部位对肺动脉压力的影响,肱动脉AVF的肺动脉压力大于前臂桡动脉AVF，对右心室功
8、能的影响更显著,J Cardiovasc Med 2013,14:289295,AVF血流量对肺动脉压力的影响,AVF部位无影响，血流量为主要影响因素,AVF不影响透析患者肺动脉压力,贫血与PAH,贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006,15:353360Respiration 2007;74:503510,肺血管阻力增加,尿毒症毒素介导的内皮功能障碍血管舒张因子：NO、前列环素 血管收缩因子：ET-1、ADMA、血栓素肺动脉钙化其他合并症（COPD、睡眠呼吸暂停）,失衡,肺血管钙化,CR
9、F狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少,KI.1995,47:158-163,亚临床血栓栓塞,血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高透析器或透析管路产生的微气泡,Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:1722CHEST 2005;128:2918 2932,肺毛细血管楔压(PCWP)增加,容量负荷高血压尿毒症毒素介导的心肌功能不全冠状动脉疾病,肺血管重构肺毛细血管基底膜增厚肺泡周围结缔组织增生,正常高血流量、低阻力,肺血管重构低血流量、高阻力,Normal,PAH,Gaine S.JAMA 2002,肺血
10、管重构,PAH诊断方法,无创检查心脏彩超、肺功能、CT、核素扫描心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法有创检查右心导管（金标准）,HD前后肺动脉压力存在显著差异,肺动脉压力检测应在透析后进行,PLoS ONE.2012,7(4):e35310,透析患者PAH的治疗,病因治疗 支持治疗 特异性治疗：血管扩张剂,透析患者PAH的治疗,病因治疗 处理高流量內瘘高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。,透析患者PAH的
11、治疗,病因治疗 改善贫血：EPO、叶酸、维生素B12、铁剂 充分透析，干体重达标，清除容量负荷 血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能 纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化 处理睡眠呼吸暂停低通气综合征 处理左心病变，降低肺动脉楔压,透析患者PAH的治疗,支持治疗利尿剂 建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的PAH患者 氧疗氧分压持续60 mmHg的患者口服抗凝剂用于重度PAH患者地高辛用于出现房性快速性心律失常、心衰的PAH患者,透析患者PAH的治疗,血管扩张剂 钙离子拮抗剂（仅适用于用于急性肺血管扩张实验阳性患者）前列环素类 内皮素受体拮抗剂 5型
12、磷酸二酯酶抑制剂,透析患者PAH的治疗,Humbert,et al.New Engl J Med 2004;351:14251436.,透析患者PAH的治疗,血管扩张剂前列环素类 前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑,降低PAP、PVR，增加CO。依前列醇：半衰期短，静脉持续泵入 贝前列素 40ug tid 曲前列素 伊洛前列素,透析患者PAH的治疗,血管扩张剂内皮素受体拮抗剂 ET有两种不同的受体:ETA,ETB，内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用 波生坦:非选择性 安立生坦：选择性,透析患者PAH的治疗,血管
13、扩张剂5型磷酸二酯酶抑制剂 选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用 西地那非:20mg tid 他达那非：,透析患者PAH的治疗,KI,2013 June Epub ahead of print,小 结,PAH是CKD患者尤其是ESRD血液透析患者常见的并发症之一，增加死亡风险多数ESRD患者的肺动脉高压具有明确病因ESRD患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查PAH，对于肺动脉压力升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊断 对于ESRD伴PAH的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂严重PAH的ESRD患者，可考虑改用腹透或肾移植,谢 谢！,
