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1、主要内容,慢性肾病(CKD)的定义和分期CKD流行病学营养不良的普遍存在、原因以及对CKD预后的影响CKD营养不良的防治措施（监测和治疗）酮酸在CKD营养治疗中的重要地位,CKD的定义和分期,慢性肾脏病定义和分期的依据,慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，与病因无关确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因，对患者的肾脏病进行分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的定义,肾损害(肾脏结构或功能异常)3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为下列之一：病理学检查异常肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常）GFR60ml/min/1.73
2、m2 3个月，有或无肾损害,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,CKD的流行病学,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,涉及全球230多个国家(63亿人口),122个国家（58亿人口）可为肾功能衰竭患者提供透析治疗,110多个国家（5亿人口）没有透析患者资料记录,中国CKD的现状,18,000,000 CKD患者 80,000100,000 透析患者100,000 每年新增终末期肾病患者,Chinese Dialysis and Transp
3、lantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我国血液透析患者数量,患者数,34250,46796,0,10000,20000,30000,40000,50000,1999年,2000年,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我国腹膜透析患者数量,透析给患者带来沉重的经济负担,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,营养不良的定义,蛋白-能量
4、营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。,Martin K.Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant(2007)22 Suppl 3:iii13iii19,我国CKD患者普遍存在营养不良,100,80,20,40,60,0,营养不良发生率(%),透析前,血液透析,腹膜透析,60.1%86%,23%73%,2040,Revista Da Associacao Media Bras
5、ileirs,2003,49(1)72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,腹膜透析患者中重度营养不良发生率为8%,多种原因导致CKD患者营养不良,食物摄入严重不足高分解代谢：慢性炎症状态营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：胃肠出血、抽血、透析尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,营养不良,蛋白质摄入,能量摄入,CKD进展过程中营养素的自发摄入量,GFR：60 ml/min,GFR：30 ml/min,发生营养不良的风险,Denis Fouque MD.2007,慢性炎
6、症导致CKD患者营养不良,加速蛋白质分解抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲,抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲,慢性炎症,Peter Stenvinkel.Inflammation in end-stage renal failure:could it be treated?Nephrol Dial Transplant(2002)17 Suppl 8:3338,营养不良进一步损害残余肾功能,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降肾素-血管紧张素系统、激肽、前列腺素、肾上腺素参与营养不良对肾功能的损害晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及
7、心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,营养不良对CKD预后具有决定性的影响,在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致生长延缓的关键因素在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良,2007年EBPG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南2007年“CKD营养治疗新视点”高峰论坛,J Am Diet Assoc.2004;104:404-409.,腹膜透析 血液透析,2.5,2.53.0,3.03.5,3.54.0,4.0,血清白蛋白(g/dl),死亡风险比率,0,2,4,
8、6,8,12,10,营养不良的患者死亡风险显著增加,CKD营养不良的防治措施,有效的营养监测是防治营养不良的基础合理的营养治疗是防治营养不良的关键,2007年EBPG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,有效的营养监测是防治CKD营养不良的基础,应及时且有规律地监测CKD患者的营养状态,从GFR60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应从此开始对患者的营养状态进行监测。对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，此后每23月监测1次,2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,应
9、采用综合、有效的方法评估患者的营养状态,没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。,2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,理想的营养监测需综合评估多种营养指标(1),2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,理想的营养监测需综合评估多种营养指标(2),2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,主观综合性营养评估(SGA),维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,主观综合性营养评估(SGA),饮食治疗依从性的监测,在实施低
10、蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。热量摄入监测根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2005 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,PNA计算公式:PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)24小时尿量(L)
11、DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)24小时透析液总量(L)BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L)BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定),PCR计算公式：PCR(g/d)=9.35GU+11其中:GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)Uurea(mg/ml)尿量(ml)BUN(mg/ml)时间(min)注：GU 尿素生成率Curea 尿素清除率Uurea 尿尿素浓度BUN 血尿素氮,合理的营养治疗是防治CKD营养
12、不良的关键,低蛋白饮食+足够的热量,低蛋白饮食(LPD)是一个重要的CKD治疗手段,低蛋白饮食的主要目的：减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集保持患者有一个良好的营养状态,降低患者死亡率或延迟透析降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标)减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗 降低氧化应激 降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用,Denis Fouque.Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease.2007 3(7)：383-392,L
13、PD的肾脏保护益处,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,氨基酸,支链氨基酸低蛋白饮食酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1+2,增加肾脏血流 高滤过,Lang et al.(1995),Sem.Nephrol.15,415-418,高蛋白,蛋白尿是CKD预后的独立预测指标,Iseki et al.Kidney Int 2003,LPD延缓肾病进展，降低死亡,ANDREW S.LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease.J Am Soc Nephrol，1999，10:242
14、62439,LPD能成有效降低蛋白尿,Gansevoort et al,NDT 1992,蛋白质摄入基础值 1 g/kg/d,低蛋白饮食不会造成营养不良,Aparicio et al.,J Am Soc Nephrol,1999,SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg无机磷、补充开同,SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定,LPD时代偿性代谢适应可以维持机体的蛋白储备,Bernhard et al,J Am Soc Nephrol 2001,3个月内蛋白摄入从1.1减少到0.7 g/kg/day,随着饮食蛋白摄入的减少，亮氨酸氧化也减少,保证患者营养状态
15、的蛋白摄入量,最小摄入量0.46 g/kg/d(FAO/WHO,RDA)混合性蛋白：+30%=0.59 g/kg/d安全性：+30%=0.77 g/kg/d,氮平衡(Kopple)亮氨酸代谢速率(Maroni,Fouque)代谢分析(Aparicio),0.6-0.7 g/kg/j,各指南推荐的CKD患者的蛋白摄入量,2007EBPG 营养指南 维持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d2002 K/DOQI CKD临床实践指南非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白摄入：0.60.75g/(kg.d)维持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d)慢
16、性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d),CKD患者的蛋白摄入,非透析患者：0.60.8g/kg/d维持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/d慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d,基本一致,2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2007年EBPG 营养指南,实施低蛋白饮食的障碍,患者对饮食治疗的益处所知有限肾脏病学家对于限蛋白饮食的有效性不肯定营养学家缺乏，对CKD患者的饮食治疗和卫生治疗不当或不充分,DOPPS，Hecking et al.2004,迫切需要组建包括肾脏营养学家在内的、遵从有关CKD
17、患者治疗的特定指南的队伍，,保证充分的能量摄入非常重要,能量摄入减少是CKD患者能量代谢障碍的主要原因CKD患者的能量消耗与健康人相似给与35 kcal/kg/d的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、减少UNA(即增加蛋白质的利用度)来说是必需的,2007年EBPG 营养指南2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,能量摄入与年龄、性别、体力活动量有关,2002年 K/DOQI CKD临床实践指南年龄60岁：30-35 kcal/(kg.d)2007年EBPG 营养指南 维持性血液透析患者：3040kcal/kg/d随性别、年龄和体力活动量调整,小 结,多种原因导
18、致CKD患者普遍存在营养不良营养不良对CKD预后产生决定性的影响有效的营养监测以及合理的营养治疗是防治CKD营养不良的重要手段低蛋白饮食以及保证足够的热量是CKD营养治疗的基础LPD的应用是有效且安全的,酮酸在CKD营养治疗中的重要地位,CKD透析前患者 CKD透析患者,施行LPD、尤其极低蛋白饮食(VLPD)治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,专家共识：复方-酮酸制剂能更有效防治营养不良,2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,LPD+复方-酮酸提供全面肾脏保护,减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展减轻氮
19、质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢,2005中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,透析前CKD患者的酮酸治疗,非糖尿病CKD患者糖尿病肾病CKD患者,专家共识：透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法,2006年国际专家顾问委员会共识,专家共识：透析前糖尿病肾病患者的酮酸疗法,2006年国际专家顾问委员会共识,患者数 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD
20、/KA/EPO时间(月)15.6 3 23.0 44.4 29.6 36,LPD+酮酸能有效降低蛋白尿,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Barsotti et al.,(1987),Aparicio et al.,(1988),Combe et al.,(1993),Barsotti et al.,(1998),Aparicio et al.,(2000),Teplan et al.,(2003),蛋白尿(g/24h),LPD=低蛋白饮食VLPD=极低蛋白饮食,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.02,透析患者的酮酸疗法,血液透析(HD)持续性腹膜透析(CAP
21、D),专家共识：血液透析患者酮酸疗法,饮食蛋白摄入：1.2g/kg/d饮食能量摄入60岁，35 kcal/kg/d 60岁，30-35 kcal/kg/d酮酸（开同）的推荐剂量：1片/5-8kg/d酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者（透析不充分的患者除外）,2006年国际专家顾问委员会共识,专家共识：持续非卧床腹膜透析(CAPD)的酮酸疗法,初步结果显示，补充酮酸/氨基酸的轻度限蛋白饮食能延缓CAPD患者残余肾功能的丧失。CAPD患者建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：饮食蛋白摄入：1.0g/kg体重/d饮食能量摄入：30-35 kcal/kg体重/d开同：1片/5kg/d（0.1g/
22、kg/d）,2006年国际专家顾问委员会共识,Coresh et al.,Am J Kidney Dis,1995,6,1379-1385,LPD+酮酸明显提高透析患者的生存率,Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.American Journal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28,LPD+酮酸有效保护CAPD患者肾功能,专家共识：补充酮酸/氨基酸的LPD治疗的合并治疗,
23、控制血糖：HbA1C40-45mg/dl，TG200mg/dl阿司匹林,2006年国际专家顾问委员会共识,开同全面补充每日所需的氨基酸和钙,IOM Institute of Mecidine of the National Academies,2002DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung,2000,酮酸疗法小结,LPD+复方-酮酸能够发挥全面的肾脏保护作用酮酸治疗适用于非糖尿病肾病以及糖尿病肾病患者酮酸治疗同样适用于透析前和透析的CKD患者酮酸在CKD营养治疗中的重要地位已得到国内外专家的一致认可,结 语,营养疗法是CKD治疗的一个重要措施LPD在降低CKD患者体内废物积聚的同时，维持了相对良好的营养状态，这种治疗方法是安全的和有营养保障的。酮酸的补充保证了机体摄入足够的必需氨基酸，从而发挥肾脏保护作用，其有效性也得到了国内外专家的一致认可CKD的最佳处理应该包括在更广泛CKD患者随诊中的营养治疗,*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识CKD患者的营养治疗,谢 谢！,
