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1、COPD,马洪明暨南大学附属第一医院 呼吸内科,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。多与肺部对有害气体和颗粒的异常炎症反应有关,病因和发病机理,吸烟：最主要的病因损伤气道上皮细胞黏液腺肥大、杯状细胞增生副交感神经功能亢进自由基产生增多,病因和发病机理,病因和发病机理,职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他,病理改变,气道病理改变：慢性支气管炎,病理改变,肺实质改变：阻塞性肺气肿小叶中央型全小叶型混合型肺血管改变：炎症和肺泡壁的破怀，累及肺毛细
2、血管，肺血管面积减少，血管壁增厚，管腔狭窄，导致肺血管阻力增加,病理改变,病理改变,病理生理,黏液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳嗽和多痰,病理生理标志,高碳酸血症,低氧血症,早期表现,诊断关键,肺血管收缩,血管结构重塑,肺心病,临床表现,症状：慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难标志性症状喘息或胸闷其他,临床表现,体征：早期不明显视触诊：胸廓前后径增大、桶状胸、呼吸浅速、缩唇呼吸、语颤减弱叩诊：过清音、心浊音界缩小、肝下界和肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱、呼气延长、干湿罗音,实验室及特殊检查,肺功能：判断气流受限的主要客观指标FEV1/FVC是评价气流受限的敏感
3、指标FEV1占预计值是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定不能完全可逆的气流受限RV、FRV、TLC、RV/TLC增加DLCO下降,肺功能,实验室及特殊检查,胸部X线检查早期无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿：可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈低平,实验室及特殊检查,CT、HRCT,实验室及特殊检查,血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭其他：血常规、细菌培养,诊断与严重程度分级,主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能等综合分析不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件吸入支气管扩张药后FEV1
4、/FVC70%及FEV180%预计值可确定不完全可逆性气流受限,COPD的严重程度分级,分级 分级标准,O 级：高危 有罹患COPD的危险因素，肺功能正常，有慢性咳嗽、咳痰症状 级：轻度 FEV1/FVC 70%，FEV1 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度 FEV1/FVC 70%，50%FEV1 80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度 FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度 FEV1/FVC70%，FEV130%预计值 或FEV150%预计值伴呼吸衰竭,诊断与严重程度分级,COPD 病程可分为急性加重期与稳定期急性加重
5、期：患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现（与基线水平比较）稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,治疗,稳定期治疗戒烟：是以循证医学为基础的指南支气管舒张药：最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空B2受体激动剂抗胆碱药茶碱类吸入长效受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段祛痰药,稳定期治疗,长期家庭氧疗PaO27.33kPa(55mmHg)或SaO2 88%，有或无高碳酸血症PaO2 556
6、0mmHg，或SaO2 89%并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症氧疗时间应大于15小时目标为将PaO2提高到88.7kPa(60-65mmHg)和/或SaO2升至90%。,稳定期治疗,营养治疗：稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂体重下降，与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品呼吸生理治疗肌肉锻炼精神治疗与教育肺减容术,治疗,急性加重期去除诱因门诊或住院治疗支气管舒张药控制性吸氧抗生素糖皮质激素机械通气,预防,避免高危因素适当的锻炼；縮唇呼吸；补气固本的中药；肺炎疫苗、流感疫苗
7、等,诊断和治疗新指南,严重程度分期 与观点略有不同，新指南认为，并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数()和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。的患者病死率增高。,功能性呼吸困难分级,采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）：快走或上缓坡时有气短：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。,急性加重,新指南定义为：呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：级，在家治疗级，需住院治疗级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗,
