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1、慢性阻塞性肺疾病的诊治,主要内容,COPD定义病因及发病机制病理及病理生理临床表现诊断及严重程度分级鉴别诊断治疗,“C-O-P-D”代表：,COPD,hronic,bstructive,ulmonary,isease,慢性阻塞性肺部疾病,COPD的定义,以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，是可以预防和治疗的疾病，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关,COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,正常,COPD,COPD规范化诊断和治疗,2006 年我国部分城乡前五位疾病死因,我国COPD患病率,调查人数:24,400回应率:20245/2440
2、0=83%COPD患病率:男性 12.4%女性 5.1%总计 8.2%,AJRDCCM in press 2007,COPD与慢支、肺气肿,以前，很多COPD的定义总是强调“肺气肿”和“慢性支气管炎”肺气肿，只是一个病理术语，但常在临床中应用是不正确的慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其并不能反映与COPD患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况 慢性支气管炎是COPD最常见的原因，但不是所有CB均一定发展为COPD。当CB或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。,COPD规范化诊断和治疗,病因和
3、发病机制,吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其他：机体内在因素、自主神经功能失调、营养、气温突变,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,发病机制,COPD规范化诊断和治疗,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,COPD规范化诊断和治疗,GSK,C
4、OPD病理生理的多个方面,气流受限,肺气肿的病理改变,小叶中央型肺气肿：指由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型肺气肿：是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，既肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型肺气肿：两型同时存在。,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完
5、全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,五、病理生理,咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。,呼吸道症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息和胸闷等 咳嗽、咳痰多在冬季加重；严重COPD患者长期伴有咳嗽及咳痰 气短多在活动后出现；严重COPD患者静息时也可出现气短 喘息和胸闷,COPD主要表现,全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。,慢阻肺
6、的主要症状：长期咳嗽、咳痰、感觉呼吸困难,但有的慢阻肺患者有可能没有任何症状，但肺功能已经恶化,COPD体征,视诊触诊叩诊听诊,气流受限,COPD的气流受限呈不完全可逆性肺功能检查对确定气流受限有重要意义吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常,COPD规范化诊断和治疗,肺功能检查,了解呼气和吸气的功能FEV1FVCFEV1/FVCFEV1占预计值%FEV1/FVC70%：判断是否有气流阻塞的情况存在FEV1占预计值%可了解气流阻塞的严重程度,其它实验室检查及特殊检查 1胸部X线检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。2CT：高分辨率CT
7、(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外 科减容 效果有一定价值。3血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。,暴露于危险因子,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能测定,COPD的诊断,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,COPD严重程度的肺功能分级,鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌弥漫性泛细支气管炎其他原因所致呼吸气腔扩大,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,COPD病程分期,急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。稳定期：指患者咳嗽、咳痰
8、、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD治疗的主要方法,脱离危险因素刺激（戒烟等）药物治疗康复治疗（增加运动耐量）吸氧营养治疗肺减容手术,稳定期治疗,戒烟支气管舒张剂祛痰药长期家庭氧疗,早期干预措施,戒烟：早期干预中最重要的措施是戒烟,目前为止,吸烟仍被认为是导致COPD的主要诱因,尽管吸烟患者中仅20%30%患COPD,然而COPD患者中吸烟者的比例高达78.4%。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度美国卫生部2000年发布的戒烟指南指出,所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过
9、程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,COPD规范化诊断和治疗,提倡吸入疗法,可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速所需药物剂量较小 全身不良反应较轻便于携带 使用方便,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,COPD规范化诊断和治疗,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺
10、苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,COPD规范化诊断和治疗,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,COPD规范化诊断和治疗,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml注意影响茶碱代谢的因素,注意事项,5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加,COPD规范化诊断和治疗,支气管舒张剂的联合应用,增
11、加支气管舒张的程度减少药物副作用联合应用：不同药理机制和不同作用时间与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）,COPD规范化诊断和治疗,抗胆碱能(异丙托品),受体激动剂,2,抗胆碱能与2 受体激动剂作用于气道不同部位,祛痰药：祛痰药主要有两类：粘液溶解剂（mucolytics）可使粘蛋白破坏，痰液调节剂（mucoregulators）通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度。,粘液纤毛清除系统恢复剂的临床价值,临床治疗价值包括三个方面：1）有效解除粘液纤毛清除系统障碍。2）提高粘液的转运能力，改善气道的通气引流，从而有效缓解临床症状。3）打破气道炎症的
12、恶性循环，防止急性炎症向慢性化发展以及慢性炎症 的进 一步恶化。,吉 诺 通,粘液毯、运输黏液毯细胞和形成黏液毯细胞三个重要组成部分相互配合确保MC功能正常发挥！,粘液纤毛清除系统（MC）确保其功能正常运转的条件,Jorissen M.Correlations among mucociliary transport,ciliary function,and ciliary structure.Am J Rhino 1998;12:53-8.,结构完整、缺一不可！任何药物破坏其中的任何MC组成部分，都会使系统紊乱例如：某些化痰类药物的粘液裂解作用,Jorissen M.Correlations
13、among mucociliary transport,ciliary function,and ciliary structure.Am J Rhino 1998;12:53-8.,粘液纤毛清除系统（MC）确保其功能正常运转的条件,长期家庭 氧疗指征,PaO2 55mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症。PaO2 5560mmHg，或SaO2 055）一般用鼻导管吸氧，氧流量为12L/min，吸氧时间 15h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2 60mmHg，或SaO2升至90。吸人氧浓度(Fi02)与吸人氧流量的关系(粗略估计)：Fi02=21+4 X吸人氧流量(L
14、min)。(吸氧流量5 Lmin时)。,给氧方式：鼻导管或氧气面罩 装置：氧气瓶氧气发生器液态氧气 使用氧气不会成瘾 氧气不会爆炸，但会助燃,急性加重期治疗,确定急性加重期的病因及病情严重程度根据病情严重程度决定门诊或住院治疗支气管扩张药控制性吸氧抗生素糖皮质激素,类固醇对COPD的治疗 COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。推荐用量：强的松3040mg/day，5-7day.,呼吸衰竭抢救,辅助通气 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气。联合使用持续气道正压，如 水平和压力支持通气，如 水平是治疗最有效的模式
15、。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。的同时，如果，应该做好插管准备。患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。,气管插管术,慢阻肺的康复治疗理疗,腹式呼吸:全身肌肉尽量放松，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在胸前，在感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，腹部可用手适当加压，以增加呼吸时膈肌的活动度，练习数次后，可稍微休息，两手交换位置后继续进行训练，2次d，1015min次，熟练后可增加训练次数和时间，并可采用各种体位随时进行练习.,慢阻肺的康复治疗理疗,缩唇呼吸:指导患者先缓慢呼吸，然后用鼻子吸气，嘴巴成鱼嘴状
16、，用口呼气，双手轻压腹部，尽量把气体呼出，呼吸比是：1213，810次/min，1015min/次，2次d。,预防,戒烟控制职业及环境污染积极防止婴幼儿和儿童期呼吸道感染流感疫苗、肺炎链球菌疫苗加强锻炼高危人群定期进行肺功能监测,思考题,什么是COPD?COPD的诊断分级及鉴别诊断?什么是小叶中央型及全小叶型肺气肿?长期家庭氧疗的指征?COPD急性发作期的治疗?,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)是由于慢性肺组织、胸廓、肺动脉及其分支的疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心肥厚、扩大、伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。,病因,COP
17、D：约占80-90%。限制性肺部疾病：弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、胸膜广泛黏连、胸廓畸形等。肺血管疾病其它：例睡眠呼吸暂停低通气综合征,发病机制和病理,肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭,肺动脉高压的形成,1、肺动脉阻力增加的功能因素2、肺血管阻力增加的解剖因素3、血容量增多和血液粘稠度增加,病因及发病机制,临床表现,肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期,肺、心功能代偿期,慢支(6_10年)肺心病一、心肺功能代偿期(1)慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼 吸困难、气促、乏力(2)肺气肿、肺动脉高压：P2、分裂(3)右心室增大：三尖瓣区SM、剑突下心 脏收缩搏动,肺、心功能失代偿期,诱因：急性
18、呼吸道感染、支气管痉挛。(1)呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳潴留(2)心力衰竭：以右心衰竭为主，少数急性肺水肿/全力衰竭,呼吸衰竭,低氧血症：呼吸困难，心率加快、脑机能降低发绀：PaO27.4kPa（55mmHg）SaO285%高碳酸血症：神经系统症状PaCO2 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱 80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中 120mmHg：昏迷周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、大汗，肌肉震颤，颅内压升高,心力衰竭,心悸气促尿少下肢浮肿右上腹痛颈静脉怒张肝大、肝颈征阳性腹水三尖瓣区杂音或心律失常,实验室检查一、X线检查：,(1)右肺下动脉横径15mm或
19、横径：气管横径1.07(2)肺动脉段突出3mm(3)右心室增大(4)肺纹理呈残根状,慢性肺心病的X线表现,EKG:,一、主要标准(1)电轴右偏+90(2)重度顺钟转位，V1R/S1，V5R/S1(3)RV1+SV51.05mv(4)肺性P波(5)V1R/S1(6)avrR/S或R/Q1(7)V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）二、次要条件：肢导联低电压，右束支传导阻滞,慢性肺心病的心电图改变,超声心动图：,右室流出道内径30mm右室内径20mm或右室前壁厚度、左、右心室内径比值（2）、右肺动脉或肺动脉干及右心房增大,其它,血气分析血液检查痰细菌学检查肺功能,鉴别诊断：,冠心病风湿性心脏病
20、心肌病,三、肺心病的治疗 1急性加重期治疗,(1)积极治疗呼吸道感染全身给药局部给药抗菌素、支气管解痉剂、祛痰剂,(2)治疗呼吸衰竭,1)持续低流量吸氧，I型呼衰可用高频呼吸机2)纠正二氧化碳潴留 保持呼吸道通畅：祛痰、解痉 使用呼吸中枢兴奋剂 机械通气3)治疗并发症：肺性脑病 感染性休克 上消化道出血 酸碱失衡,(3)控制心力衰竭,原则：积极治疗呼吸道感染 适当使用利尿剂 慎重给予强心剂1)利尿剂使用2)强心剂：适用于下列情况：a 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂疗效不好而反复浮肿者。b以右心衰为主，无明显急性呼吸道感染者。c.合并急性左心衰者。3)使用血管扩张剂4)控制心律失常5)抗凝治疗6)加强护理工作,2缓解期治疗,(1)增强体质，提高身体抗病能力（锻炼、中医中药、免疫治疗）(2)治疗原发病及去除病情恶化诱因(3)呼吸操锻炼，改善肺功能(4)戒烟,并发症,肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血,思考题,肺动脉高压形成的主要因素？肺心病的临床表现？肺心病X线胸片及心电图的表现？如何鉴别冠心病与肺心病？肺心病患者如何使用正性肌力药物？,
