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1、社区卫生服务技术规范社区COPD病例管理（草案）,中国社区卫生协会北京协和医院普通内科、呼吸内科,CHAC,PUMC HOSPITAL,目 录,CHAC,PUMC HOSPITAL,“一本规范，二张流程图”,图1 社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者图2 社区COPD病例管理流程图管理治疗稳定期患者发现转诊重症患者,用于直观指导社区团队工作,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,评估,分类,处理,发现危险因素早期发现病人,控制危险因素健康教育！,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程
2、图说明筛查与评估,对象：社区40岁以上的居民危险情况发现社区医疗安全,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,表1、社区COPD筛查表（IPAG）,筛查COPD患者COPD危险因素吸烟接触粉尘室内空气污染慢性呼吸道症状咳嗽咯痰气短,社区团队,一张筛查表,CHAC,PUMC HOSPITAL,筛查表来源（IPAG),CHAC,PUMC HOSPITAL,IPAG筛查表是否适用于中国？,增加内容室内空气污染职业粉尘接触被动吸烟呼吸道感染进一步研究感染等因素与COPD的关系筛查表的敏感性,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明分类,有COPD危险因素和/或慢性呼
3、吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1）COPD低危人群COPD高危人群可疑COPD患者COPD患者,社区团队,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）,COPD低危人群每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊COPD知识宣传教育COPD高危人群去除危险因素（如戒烟），3个月电话随访COPD基本健康知识教育预约每年随访,社区团队,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）,可疑COPD患者转诊上级医院明确诊断，2周后随访如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理
4、流程图说明COPD患者见COPD病例管理规范,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,筛查管理高危人群40岁人群吸烟者和既往吸烟者慢性呼吸道症状者筛查转诊可疑患者建议患者经上级医院/专科医生确诊发现早期患者,关键：控制危险因素早期发现病人健康教育！,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明评估,经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者评估症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难体征 紫绀、呼吸频率、水肿、桶状
5、胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验*6分钟步行距离其它*危险因素、心理评分、St George医院呼吸问卷*为择期评估指标,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD综合评估,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD临床评价,肺功能社区全面开展肺功能检查不现实单纯依靠肺功能评价局限性简单易行的社区评价方法临床症状耐力试验：6分钟步行试验心理状况生活质量：SGRQ,社区医生任务：COPD患者临床评价,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,呼吸困难（MRC dyspnea scale)0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短
6、2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）,CHAC,PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咯痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。,CHAC,PUMC HOSPITAL,
7、社区居民COPD病例管理流程图说明分类,稳定期无药物不良反应有药物不良反应急性加重期轻度中重度（需转诊）,社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测,CHAC,PUMC HOSPITAL,稳定期治疗：综合治疗,药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗没有药物能改变肺功能的下降药物治疗的目的改善症状，减少急性加重提高活动耐力提高生活质量吸入药物首选疫苗接种,社区医生任务督促用药监测不良反应督促疫苗接种,CHAC,PUMC HOSPITAL,稳定期治疗：综合治疗,非药物治疗：社区医生工作重点去除危险因素（戒烟）COPD健康教育基本知识家庭保健药物使用方法等肺康复治疗功能锻炼营养支持心理支持等家庭
8、氧疗每月随诊,社区医生团队,主动随诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：符合以下3条中的一条或以上主要表现是气促加重常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状中重度：符合以下情况一条或以上新近出现的静息状态下呼吸困难新出现的发绀、外周水肿等咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）新近发生的心律失常75岁的高龄患者的COPD急
9、性加重对初始治疗反应不佳出现任何需要紧急抢救的危险情况,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：药物治疗调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情况协助转诊，在2周内随访,社区医生,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC,PUMC HOSP
10、ITAL,目 录,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,6分钟步行试验（6-Minute Walk Test,6MWT),功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）优点简单易行，易于管理耐受性好更能反映日常活动能力适于社区开展 Chest 2001;119:256270,CHAC,PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的适应症,治疗前和治疗后的比较肺移植肺切除肺减容术肺的康复COPD肺动脉高压心力衰竭预测发病率和死亡率心力衰竭COPD特发性肺动脉高压,评价功能状态
11、COPD肺囊性纤维化心力衰竭周围血管疾病纤维肌痛老年患者,CHAC,PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的禁忌症,检查前注意除外禁忌症近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史静息时心率120次/分静息时血压180/110mmHg严重的呼吸困难（静息时即有症状）肌肉关节疾病患者无法行走,CHAC,PUMC HOSPITAL,患者准备,了解简单的检查过程穿适合运动的衣服和鞋如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用检查前不应进食过饱检查前2小时避免剧烈活动,CHAC,PUMC HOSPITAL,检查方法,检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10分钟。检查患者心率、血压情况，确定有无
12、检查禁忌。告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所剩余时间。时间到结束检查，让患者休息。测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。,CHAC,PUMC HOSPITAL,注意事项,尽量不要跟着患者一起行走。检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。胸痛不能耐受的呼吸困难下肢痉挛走路摇晃紫绀或面色苍白可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。,CHAC,PUMC HOSPITAL,参加规范的CO
13、PD患者每年行1次6分钟步行试验稳定期做评价指标之一,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD分级分期,社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准,CHAC,PUMC HOSPITAL,IV:极重,III:重度,II:中度,I:轻度,常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒
14、烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,戒烟,吸烟是明确的COPD危险因素社区医生优势：戒烟教育和技术支持社区中老年健康管理规范基础有效的戒烟宣传与教育措施 有效的戒烟咨询措施有效的戒烟药物措施,CHAC,PUMC HOSPITAL,戒烟流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,健康教育社区医生团队的优势,目的：帮助患者和家人了解疾病，增强控制疾病的信心积极地配合医生治疗正确应对病情变化合理安排工作生活计划形式多
15、样门诊电话宣传画小册子患者小组（COPD之家）专家讲座,CHAC,PUMC HOSPITAL,健康教育内容（1）,COPD基本知识COPD概念吸烟是COPD最主要的危险因素COPD的主要临床表现COPD是可防可治的疾病 去除危险因素（主要为戒烟）定期随访，医患良好沟通主动随诊，每月随访,CHAC,PUMC HOSPITAL,健康教育内容（2）,家庭保健预防呼吸道感染配合治疗观察病情变化早期发现急性加重吸入药物的使用吸入装置品种繁多，社区团队需了解并指导患者正确应用心理干预营养干预,CHAC,PUMC HOSPITAL,定量气雾器（MDI）,CHAC,PUMC HOSPITAL,干粉吸入剂（碟式
16、）,CHAC,PUMC HOSPITAL,药粉吸入器（都宝）,CHAC,PUMC HOSPITAL,药粉吸入器,1）防尘帽2）吸嘴3）基托4）底座5)刺孔按钮6）中央室7)气腔,CHAC,PUMC HOSPITAL,药粉吸入器,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,什么是肺康复治疗,肺康复治疗医生制定患者自己实施个体化综合康复计划生理心理功能康复最大限度提高生活质量,Essential of pulmonary rehabilitation:A“do it y
17、ourself”programe,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗,个体化综合康复计划COPD综合治疗的重要内容减轻COPD患者的临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量适于社区和家庭开展方便依从性好经济实惠,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗的效果,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗的效果,肺康复治疗能明显改善呼吸困难程度,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗的效果,肺康复治疗能提高COPD患者生存率,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗的经济效益,低成本人力成本几乎无设备成本降低医疗花费减少患者
18、住院次数减少患者住院时间减少患者就诊次数,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗,形式小组康复家庭康复内容体能锻炼呼吸肌锻炼营养支持健康教育心理干预,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗体能锻炼,目的提高肌肉强度提高活动耐受强度关键量力而行循序渐进持之以恒,CHAC,PUMC HOSPITAL,形式多样体能锻炼操慢跑游泳骑自行车爬楼梯散步打太极拳,肺康复治疗体能锻炼,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗体能锻炼操,CHAC,PUMC HOSPITAL,呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸吹气球、吹哨子,肺康复治疗呼吸肌锻炼,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复
19、治疗营养支持,COPD患者的营养状况超重营养不良预后不良的危险因子,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD与营养不良,Vandenburgh E.et al.Am Rev Resp Dis 1974.,CHAC,PUMC HOSPITAL,摄入减少食欲减退抑郁腹胀高消耗呼吸功呼吸肌疲劳感染、低氧血症、药物等,COPD与营养不良,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗营养支持,能量需求增加10%例如：轻活动量的老年稳定期COPD患者，每日热量供应应为2300-2500kcal左右营养素分配：减少二氧化碳产生或潴留保证蛋白质，增加脂肪，降低碳水化合物蛋白质:脂肪:碳水化合物=20
20、%:20%-30%:50-60%食物种类的优化选择良好的饮食习惯,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD患者常出现的心理问题焦虑抑郁恐惧孤独心理问题加重临床症状,肺康复治疗心理支持,生活质量下降！,CHAC,PUMC HOSPITAL,肺康复治疗心理支持,早期发现心理问题情感状态评估：抑郁量表教育COPD是可防可治的疾病 心理健康社交活动家庭支持患者俱乐部抑郁患者专科帮助,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,长期家庭氧疗（long term oxyg
21、en therapy）,87例COPD患者,Lancet 1981,Oxygen is good!,203 例COPD患者,Ann Intern Med 1980,CHAC,PUMC HOSPITAL,家庭氧疗,合并慢性呼吸衰竭的COPD患者建议长期家庭氧疗社区医生在上级医院医生协助下帮助有条件的患者实施家庭氧疗缺氧的临床表现长期氧疗的益处家庭长期氧疗实施办法家庭氧疗注意事项,CHAC,PUMC HOSPITAL,缺氧的临床表现,呼吸次数增多，呼吸困难口唇、甲床发绀心跳加快乏力、易疲劳注意力不集中，判断力、记忆力下降睡眠质量下降，白天嗜睡,CHAC,PUMC HOSPITAL,长期氧疗的益处,
22、减轻低氧血症缓解肺动脉高压，延缓肺心病的发生发展减轻呼吸困难，改善通气功能障碍改善患者体质，提高运动耐力和生命质量改善患者预后，延长生命减少住院次数，节约医疗费用,CHAC,PUMC HOSPITAL,家庭长期氧疗实施办法,医生指导有合适氧源吸氧浓度不宜过低或过高（PaO2达到60-65mmHg）尽量长时间吸氧，夜间供氧尤为重要定期复查血气（每月复诊一次）停止氧疗指标呼吸室内空气静息状态下PaO260mmHg,CHAC,PUMC HOSPITAL,注意事项,家庭条件许可吸氧流量不宜23L/min（浓度30%），避免CO2潴留安全措施湿化加温,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适
23、宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD的药物治疗,总原则遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应在上级医院医嘱基础上适当调整用药，如调整后症状无改善及时转诊督促患者疫苗接种社区医生了解国际推荐COPD分级综合治疗方案,CHAC,PUMC HOSPITAL,IV:极重,III:重度,II:中度,I:轻度,常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种肺康复治
24、疗,CHAC,PUMC HOSPITAL,一线治疗：支气管扩张剂,支气管扩张剂抗胆碱能药物2受体激动剂茶碱类糖皮质激素,药物作用不良反应,CHAC,PUMC HOSPITAL,急性加重：抗生素的使用,判断是否有感染存在发热黄脓痰白细胞升高抗生素选择社区医生主要用口服制剂氟喹诺酮类青霉素类或二代头孢+红霉素类 3天症状不好转，转诊上级医院症状好转，抗生素疗程7-10天,CHAC,PUMC HOSPITAL,疫苗接种,疫苗接种减少COPD患者的急性加重次数，降低死亡率社区医生督促患者按时疫苗接种流感疫苗每年一至两次 23价肺炎球菌疫苗65岁以上患者或者65以下FEV140%65岁以上既往注射肺炎球
25、菌疫苗超过5年者需补种一次 口服疫苗,CHAC,PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊,CHAC,PUMC HOSPITAL,双向转诊,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）危险情况紧急转诊可疑患者确诊稳定期出现药物不良反应调整治疗无效者轻度急性加重患者治疗效果不满意者中重度急性加重患者在规定时间内对转出患者进行随访,CHAC,PUMC HOSPITAL,双向转诊,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定临床情况已控制稳定上级医院医生与社区医生的联系,CHAC,PUMC HOSPITAL,目 录
26、,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历1,男性，57岁反复咳嗽、咳痰3年每年冬季发作发作时伴憋气发作间期无症状吸烟30年，每天20支,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历1,能诊断COPD吗？如何处理？,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历2,男性，80岁反复咳嗽、咳痰、喘憋19年症状1988年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰，活动耐量下降每年冬季发作4-5次既往1996年心梗个人史社科院退休干部吸烟40年，每天20-40支,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历2,查体神志清楚，无紫绀双肺散在哮鸣音下肢不肿02年外院行肺功能检查FVC 占预计值65.4FEV1 占预计值4
27、5.4FEV1/FVC 50.2,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历2,诊断？如何处理？,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历2,2006年4月受凉后喘憋加重咳嗽、黄痰、体温37.8度双肺哮鸣音，阵发房颤，下肢轻度水肿血气分析：PO2 53mmHg，PCO2 65mmHg胸片：双下肺纹理重如何处理？,CHAC,PUMC HOSPITAL,病历2,上级医院治疗后好转出院出院医嘱戒烟长期家庭氧疗药物舒利迭、爱全乐吸入泛福舒口服2月后患者主诉喘憋仍反复发作频繁可能的原因？,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC,PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,谢谢大家！,
