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1、食道癌患者的护理,一般项目姓名：入院时间：2011年7月18日性别：男 入院方式：扶入年龄：73岁 病历记录时间：2011年9月8日职业：退休干部 病史申诉者：本人民族：汉族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院医疗诊断：食道癌、高血压文化程度：大专 级极高危组、冠心病住址：主治医师：责任护士：,护理病历,主诉 吞咽困难伴左胸痛3月余现病史 患者于3月前无明显诱因出现吞咽困难伴左胸痛，发病时饮水不能，伴不断流涎，吐白沫伴淤，持续38小时不等，无吞咽困难发作时正常饮食，有嗳气，便血，无黑曚、胸闷，无反酸、腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰、发热。于2011年7月15日就诊我院普外科，行消化道造影示食管下段癌，于
2、7月18日以“食管癌”收住我科，发病以来患者精神可，睡眠可，食欲差，小便正常，体重下降1公斤。,既往史 高血压病史11余年，血压最高达210/140mmHg，曾行右肾结石取石术，前列腺切除术，于2011年6月21日行选择性冠脉造影及人工支架植入术，有输血史、无输血反应，有慢性支气管炎、肺气肿病史，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认传染病接触史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史 出生于原籍，未到过疫区，抽烟50年，每日1020支，饮酒20年，每日少于50ml，无其他特殊不良嗜好。,婚育史 29岁结婚，配偶体健，育有子女2人。家族史 否认家族中有同类疾病，否认家族中有遗传病史和传染
3、病史。体格检查体温 36.8 脉搏 68次/分呼吸 18次/分 血压 140/80mmHg,一般状况 发育正常，营养中等，无特殊面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，配合检查。皮肤黏膜 皮肤颜色正常，有皮疹，可见皮肤散在0.5cm红疹，不高于皮肤表面，按压不褪色，伴有刺痒感，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度与湿度正常，弹性减退，无水肿、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。,头部 头颅无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无分泌物，鼻无阻塞，鼻窦无压痛，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。,颈部 颈软，双侧对称气管居中，颈静脉正常，颈动脉
4、搏动正常，甲状腺正常。,胸部 胸廓正常，乳房正常对称。,肺部 视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽。触诊：语颤正常，无胸包摩擦感。叩诊：呈清音，未叩及异常。听诊：呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸包摩擦音。,心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率68次/分，心律齐，未闻及异常心音。,腹部 视诊：腹部饱满，无胃肠蠕动波，无皮疹，无色素沉着，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛反跳痛，包块未抠及，肝脏胆囊未触及。叩诊：肝上界在右锁骨中线第六肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音5次/分，无血管杂音。,脊柱四肢
5、脊柱无畸形，无侧突，无压痛，活动自如，四肢关节无红肿，无肌萎缩。,神经系统 无阳性体征。,实验室及其他检查,超声诊断报告：2011年7月18日.1.右肾结石声像。2.肝、胆、胰、脾、左肾未见异常。放射检查报告：2011年7月19日.1.慢性支气管炎x线征象。2.主动脉型心影改变。胃镜检查诊疗报告诊断：2011年7月22日.1.食道癌。2.浅表性胃癌。3.十二指肠息肉。,彩色病理图文报告病理诊断：2011年7月22日.（食管中段）鳞状上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸润待大标本明确。CT检查报告结论：2011年8月4日.1.食道中下段占位。2.右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右肺下
6、叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧性病变。3.心脏未见特殊。,彩色病理图文报告病理诊断：2011年7月22日.（食管中段）鳞状上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸润待大标本明确。CT检查报告结论：2011年8月4日.1.食道中下段占位。2.右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右肺下叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧性病变。3.心脏未见特殊。,放射检查报告：2011年8月17日.1.腰椎退行性改变。2.食管胸下段癌，与7月14日造影片比较管径狭窄，未见明确穿孔X线改变。血液检查：1.白细胞3.63109/L。2.中性粒细胞百分比77.2%。3.淋巴细胞百分比7.1%。4.血红蛋白11
7、3109/L。5.血小板99109/L。,生化检查：1.胆酰酯酶5328u/L。2.直接胆红素7.6umol/L。3.葡萄糖10.2mmol/L。4.餐后2h血糖7.0mmol/L。,生化检查：1.胆酰酯酶5328u/L。2.直接胆红素7.6umol/L。3.葡萄糖10.2mmol/L。4.餐后2h血糖7.0mmol/L。,目前治疗：患者于2011年8月2日起开始放疗至今。,护理诊断/问题、措施及依据1.疼痛 与癌细胞浸润有关。病情观察：观察并记录病人疼痛的部位、性质及程度，发作时间、频率、持续时间，是否伴有严重的吞咽困难、呕血及黑便等症状。饮食与休息：在患者能进食的情况下给予高热量、高蛋白、
8、高维生素的流质或半流质饮食，食物需清淡无刺激，保持良好的作息时间。,精神支持：疼痛发作时可采取一些措施分散患者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者的感受，对其表示理解。用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药期间密切观察药物的不良反应。,精神支持：疼痛发作时可采取一些措施分散患者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者的感受，对其表示理解。用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药期间密切观察药物的不良反应。,2.潜在并发症：放疗性的食道穿孔、肺炎、食道炎、心包炎 与放疗长时间局部照射有关。严格饮
9、食指导：放疗后食道水肿应遵医嘱禁饮禁食，逐渐过渡到半流质饮食，饮食应清淡无刺激，不宜进食粗硬的食物，每次进食前后应漱口，保持口腔卫生，指导病人餐后直立位，以防食物反流，嘱病人戒烟酒。用药指导：在放疗治疗前晚可给予患者胃粘膜保护剂和增加免疫力的药物，应用放射增敏剂，提高放疗疗效，同时能减少正常组织的射线损伤和并发症的发生，同时应严密观察病情变化和用药反应。,3.营养失调：低于机体需要量 与吞咽功能障碍、食道狭窄有关。营养支持和维持水电解质平衡：根据情况给予高蛋白、高热量、丰富维生素的半流质饮食，食物清淡无刺激，适当给予维生素B2、B6，应注意少食多餐，行放疗期间须禁饮禁食，可遵医嘱给予肠外营养以
10、满足机体需要。4.有皮肤完整性受损的危险 与放疗性皮肤溃疡有关。保持皮肤的清洁卫生：剪短病人指甲，嘱其勿搔抓，用温水敷布蘸洗照射部位，动作轻柔无刺激，局部避免用洗涤剂、消毒液擦洗。指导病人保护皮肤：穿软棉质的无纽扣、拉锁等不会对皮肤造成刺激的衣服。,5.有感染的危险 与白细胞减少、免疫功能下降有关。生活护理：注意个人卫生，做好口腔护理，预防感冒，远离人群等易感人群。休息与活动：指导病人生活规律，保证充足的睡眠，根 据病情和体力适量活动，增加机体抵抗力。预防和控制感染：观察病情，指导病人相关预防的措 施，必应时遵医嘱给予相应的抗生素。6.知识缺乏 与对放疗前用药及放疗后禁食的不理解有关。心理护理
11、：加强与病人及家属的沟通，了解病人的心 理状况，实施耐心的心理疏导。知识宣教：对于不知自己病情的病人，应加强对病人 家属的沟通，向病人家属讲解治疗与护理的意义、方 法、大致过程，通过家属的支持取得病人配合。,护理评价：1.患者的疼痛缓解。2.患者的营养状况好转。3.皮肤完好无感染。4.病人未发生感染和并发症或发生后得到及时控制。5.病人配合护理操作。,健康教育：1.保持口腔卫生 可减少口臭，预防感染的发生，增加食欲。2.饮食 少量多餐，避免进食刺激性食物，进食高热量、高蛋白，丰富维生素的半流质饮食或软食，细嚼慢咽，餐后取半卧位，以防止进食后反流。3.活动与休息 保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，增加机体抵抗力。4.定期复查，坚持后续治疗。,谢谢,
