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1、第三章 损 伤（trauma）,损伤是由各种不同外界因素作用于机体，引起机体组织器官在解剖上的破坏或生理上的紊乱，并伴有不同程度的局部或全身反应。,分类-组织和器官的性质,软组织损伤为机体软部组织和器官的损伤。根据皮肤及黏膜的完整性是否受到破坏，又分为软部组织开放性损伤和软部组织非开放性损伤。硬组织损伤为机体硬部组织和器官的损伤，如关节和骨损伤。,分类-按病因,第一节开放性损伤-创伤（wound）,一、创伤的概念,创伤（wound）是因锐性外力或强烈的钝性外力作用于机体组织或器官，使受伤部皮肤或黏膜出现伤口及深在组织与外界相通的机械性损伤。,一、创伤的概念,创伤组成：创缘创壁创底创腔创围,二、
2、创伤的症状,出血部位、程度、血管损伤的状况和血液的凝固性等。原发性和继发性；内和外；动脉性、静脉性和毛细血管性出血。创口裂开组织断离和收缩引起。决定于受伤部位，创口方向、长度和深度，组织弹性。疼痛及机能障碍感觉神经受损伤或炎性刺激，机能障碍。,三、创伤的分类及临床特征,按经过的时间分新鲜创时间较短，尚有血液流出或存有血凝块，各组织轮廓仍能识别，未出现感染。陈旧创时间较长，组织的轮廓不易识别，出现感染症状，脓汁或肉芽组织。,按有无感染分无菌创手术创污染创被细菌和异物污染，只机械性接触，未呈现致病作用。感染创致病菌大量繁殖，呈现致病作用，明显的创伤感染症状，甚至全身反应。,三、创伤的分类及临床特征
3、,按致伤物的性状分刺创、切创、砍创、挫创、裂创、压创、搔创、缚创、咬创、毒创、复合创、火器创等。各种创伤的特点：创伤状态、组织损伤程度、出血情况、污染情况、疼痛情况等。,三、创伤的分类及临床特征,刺创尖锐细长物体刺入组织。特点：创口小，创道狭长，直；深部组织损伤，内出血或血肿；易感染，化脓性窦道或厌氧性感染。体腔部的刺创，透创；,三、创伤的分类及临床特征,切创因锐利物体切割组织。特点：创缘及创壁平整，组织受挫灭轻微；出血量多，疼痛较轻；创口裂开明显，污染较少。经适当外科处理和缝合，能迅速愈合。,三、创伤的分类及临床特征,砍创由刀等砍切组织发生的损伤。特点：创口裂开大，组织损伤严重；出血量较多，
4、疼痛剧烈。,三、创伤的分类及临床特征,挫创由钝性外力的作用或动物跌倒在硬地上所致的组织损伤。特点：创形不整，常存有挫灭破碎组织；出血量少；创内常有污染，易感染化脓。,三、创伤的分类及临床特征,裂创由钝性牵引作用使组织断裂的损伤。裂创的特点：创形不规整，创缘呈锯齿状，创内深浅不一，创壁及创底凸凹不平，存有创囊及组织碎片。出血较少，疼痛剧烈。容易发生坏死或感染。,三、创伤的分类及临床特征,压创由车轮或重物压所致的组织损伤。压创的特点：创形不整，存有挫灭组织、肌腱碎片。出血少，疼痛不剧烈，创伤污染严重，易感染化脓。,三、创伤的分类及临床特征,咬创由动物的牙咬所致的组织损伤。咬创的特点：被咬部呈管状创
5、或近似裂创。有挫灭组织，出血少，常被口腔细菌污染，继发蜂窝织炎。,三、创伤的分类及临床特征,毒创毒蛇咬、毒蜂刺螫等所致的组织损伤。毒创的特点：呈点状损伤，不易发现。疼痛剧烈，迅速肿胀，以后出现坏死和分解。全身性反应迅速而严重，可因呼吸中枢和心血管系统的麻痹而死亡。,三、创伤的分类及临床特征,搔创被爪搔抓致伤，皮肤被损伤，呈线形，浅表。熊抓伤可形成广泛的组织缺损。缚创由于用绳缚捆引起损伤，如马系部、跗部常发。缚创易感染。,三、创伤的分类及临床特征,复合创两种以上创伤的特征。挫刺创、挫裂创。火器创是由枪弹或弹片所造成的开放性损伤。火器创的特点：损伤严重，受伤部位多，范围广；污染严重，感染快。,三、
6、创伤的分类及临床特征,四、创伤愈合,（一）创伤愈合的种类第一期愈合、第二期愈合和痂皮下愈合。第一期愈合的条件：较为理想的愈合形式 创缘、创壁整齐，创口吻合，炎症反应轻微。创内无异物，组织有活力，无感染。,第一期愈合的过程血液、血浆、纤维蛋白及白细胞等将伤口粘合。创腔净化。肉芽组织增生。瘢痕形成。（6-7天）,四、创伤愈合,第二期愈合的特征肉芽组织增生，形成疤痕组织被覆上皮组织而治愈。第二期愈合的条件：伤口大，创缘及创壁不整，创内有异物，有感染。,四、创伤愈合,第二期愈合的过程：炎性净化阶段：炎性反应；坏死组织液化，流出。组织修复阶段：肉芽组织的新生，上皮组织增值。,四、创伤愈合,痂皮下愈合的特
7、征表皮损伤，伤面浅在并有少量出血，以后血液或渗出的浆液逐渐干燥而结成痂皮，覆盖在伤的表面，具有保护作用，痂皮下损伤的边缘再生表皮而治愈。,四、创伤愈合,（二）影响创伤愈合的因素1.创伤感染主要因素，组织破坏，延长愈合时间；吸收毒素和有害产物，抵抗力降低。2.创内存有异物或坏死组织炎性净化过程不能结束，化脓不会停止，创伤就不能愈合。,四、创伤愈合,3.受伤部血液循环不良既影响炎性净化过程的顺利进行，又影响肉芽组织的生长。4.受伤部不安静引起继发损伤，并破坏新生肉芽组织的健康生长。,四、创伤愈合,5.处理创伤不合理止血，清创，引流，缝合与包扎，无菌规则，用药等。6.机体维生素缺乏维生素A：上皮；维
8、生素B：神经；维生素C血管脆性；维生素K：凝血。,四、创伤愈合,五、创伤的检查方法,（一）一般检查问诊：了解病史。视诊：局部和全身状况，一般状况，可视粘膜，精神状态。受伤部位和救治情况，以及四肢的机能障碍等。,（二）创伤外部检查：由外向内的顺序视诊：创伤的部位、大小、形状、方向、性质，创口，出血，创围，有无感染。触诊：局部温度、疼痛、组织硬度、皮肤弹性及移动性等。,五、创伤的检查方法,（三）创伤内部检查 胆大心细，无菌。1。创围清理2。创壁检查受伤、肿胀情况、出血及污染情况。3。创底检查深部组织受伤状态，有无异物、血凝块及创囊的存在。,五、创伤的检查方法,分泌物检查：颜色、气味、粘稠度、数量和
9、排出情况。肉芽组织检查：数量、颜色和生长情况。细胞学检查：按压标本的细胞学检查，了解机体的防卫机能状态和治疗方法的正确性。,五、创伤的检查方法,六、创伤治疗,（一）创伤治疗的一般原则。抗休克先抗休克，再行清创术，急救除外。防治感染抗生素，局部治疗，伤口变为清洁伤口，缝合/不缝合。纠正水与电解质失衡。,。消除影响创伤愈合的因素使肉芽组织生长，促进创伤早期治愈。加强饲养管理增强机体抵抗力，能促进伤口愈合，对严重的创伤，应给予高蛋白及富有维生素的饲料。,六、创伤治疗,（二）创伤治疗的基本方法1.创围清洁法保护，防止异物落入创内。剪毛。消毒：近：70%酒精擦拭。远：肥皂水和消毒液洗刷，5%碘酊两次涂擦
10、。,六、创伤治疗,2.创面清洗法冲洗，用生理盐水冲洗创面。除去异物。生理盐水和防腐液清洗。拭干：灭菌纱布块轻轻地擦拭创面，以便除去创内残存的液体和污物。,六、创伤治疗,3.清创手术（创伤的初级外科处理）目的：去除异物；消灭创囊、凹壁；扩大创口，保证排液畅通，为创伤的一期愈合创造有利条件。方法：清洁创围；修整创缘；清理创腔；,六、创伤治疗,术前准备：确实止血。紧急救治。防止感染。破伤风类毒素或抗毒素。化脓性感染和厌气性感染的预防，在术前即开始使用大量广谱抗菌素。,六、创伤治疗,保定与麻醉：根据需要选择保定或麻醉方法。手术方法操作方向：由外向内，由浅入深，逐步进行。注意保护切除过的新鲜创面不再污染
11、。,六、创伤治疗,六、创伤治疗,清洁创围：用灭菌纱布块或脱脂棉覆盖创口，剪毛，用肥皂水清洗创缘。用3%碘酒、75%酒精消毒，铺盖消毒巾。,六、创伤治疗,冲洗创口：用盐水冲洗创口，并用纱布、棉球清拭创内污染物。,六、创伤治疗,清理创缘：切除已坏死皮肤，保存有活力的部分。注意缝合需要。边缘不整的创缘应尽量切修整齐。,六、创伤治疗,扩创：小而深的创伤，要沿创口的纵轴方向或被毛方向切开皮肤与皮下组织，扩大创口，以便进行深部组织清洗。,六、创伤治疗,清理创壁：深筋膜：破碎和污染部分全部切除。肌肉组织：坏死的肌肉组织全部切除。坏死：暗红色，用钳镊夹之无收缩，或切割而不出血。,血管、神经和肌腱：应根据具体情
12、况分别处理。骨骼暴露：用邻近肌瓣覆盖，并作简单的定位缝合，或“8”字缝合。,六、创伤治疗,六、创伤治疗,最后清理创腔：用大量生理盐水冲洗，清除异物、血凝块和组织碎片，彻底止血,4.创伤引流条件：深、长、坏死组织或渗出物的创伤目的：使炎性渗出物流出创外。方法：纱布条浸以药液，用长镊子将一端疏松地导入创底，另一端游离于创口下。,六、创伤治疗,六、创伤治疗,反对口引流深厚强大的肌群发生开放性创伤，若创腔深广，经清创后应在创腔的低位作反对口引流。,引流的注意事项：更换引流物：渗出的数量、全身反应和引流物是否起作用。停止引流：炎性渗出物很少；排出通畅；已形成肉芽组织禁用引流：大血管和神经干，关节和腱鞘创
13、伤等。,六、创伤治疗,5.创伤缝合法初期缝合、延期缝合和肉芽创缝合8小时，初期连续或间断缝合824小时，以定位缝合加引流或仅作引流，争取延期缝合较为合适，24小时，仅作引流，争取延期缝合。胸、腹壁透创，初期或定位缝合加引流。,六、创伤治疗,六、创伤治疗,缝合的种类：初期缝合：新鲜污染创目的：防止继发感染；利用止血；创缘和创壁相互接着，促进组织再生。条件：无严重污染，创缘及创壁完整，有活力，缝合时创缘不过分紧张，且不妨碍血液循环。,延期缝合：药物治疗35d，无创伤感染后再缝合。肉芽创缝合：又称二期缝合，加速创伤愈合，减少疤痕形成。适合于肉芽创，无坏死组织，肉芽组织呈红色平整颗粒状，无厌氧菌存在。
14、施行接近缝合或密闭缝合。,六、创伤治疗,缝合方法：初期密闭缝合；部分缝合+排液口；疏散结节缝合,六、创伤治疗,六、创伤治疗,减张缝合：为使缝合可靠，先进行减张缝合，使创缘和创壁靠拢，再结节缝合创缘。,6.创伤用药：可防止感染，促进肉芽组织和上皮生长。撒布法：粉剂。贴敷法：膏剂、粉剂涂于灭菌纱布贴敷。涂布法：液体药剂。湿敷法：纱布浸以药液。灌注法：挥发性或油性药剂，如碘仿醚。,7.创伤包扎法条件：经外科处理后的新鲜创作用：保护创伤 保持创伤安静、保温。更换：不能吸收炎性渗出物、处置创伤,六、创伤治疗,8.全身性疗法抗菌消炎：抗生素或磺胺类药物；对症治疗：强心、输液、解毒等措施；防止感染：破伤风抗
15、毒素或类毒素。,六、创伤治疗,（三）各种创伤的治疗方法,1.新鲜污染创的治疗原则：止血，防止感染和继发损伤，清创。方法 及时止血 清洁创围 创伤清洗。清创手术：污染严重、创缘不整等。应用药物。创伤缝合 创伤包扎：特是四肢。,2.化脓创治疗治疗原则：制止感染，清除异物和坏死组织，加速炎性净化和排液，防止全身感染。方法清洁创围，冲洗创腔，清创手术创伤用药与引流急性炎症阶段：高渗盐抗菌素溶液，10%氯化钠、10%硫酸钠、10%硫酸镁、10%水杨酸钠，加呋喃西林引流。急性炎症减轻阶段：可用魏氏流膏（见教材）。全身疗法：根据需要应用抗菌素。,肉芽创的治疗 原则：促进肉芽组织和上皮生长，防止赘生。方法清洁创围，清洁创面：不可损伤肉芽组织。应用药物：选用刺激性强的药物。为了促进上皮的生长，可应用氧化锌水杨酸软膏，也可用小剂量紫外线照射。,缝合与植皮：小面积作肉芽缝合，面积较大又不便于缝合的可作小块植皮。消除赘生的肉芽组织：轻度肉芽增生：硝酸银棒或硫酸铜腐蚀;肉芽增生较多：高锰酸钾粉研磨；高渗盐水敷；手术切除。,
