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1、C反应蛋白与降钙素原,C-反应蛋白概述,1930年由Tillet和Francis发现一些急性病人的血清可与肺炎链球菌的荚膜C多糖，发生反应1941年，Avery等先后证实这是一种在急性感染时出现，能与C多糖反应的物质，是一种蛋白质，称为C-反应蛋白（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,CRP的合成及分布：,合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。在肝细胞内持续合成,分泌至各种体液中。分布：不能通过胎盘，在体内
2、分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。,CRP 的动力学,分子量约为115 KD在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000%CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(47h)，炎症消除后急速下降，3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP,正常值成人和儿童：0-10mg.健康人：90%3mg/L，99%10mg/L，由细菌感染或创伤引起的急性炎症10mg/L。新生儿或脐带血：0.6mg/L；出生后第4天至1个月婴儿：1.6mg/L；分娩时妇女：47mg/L。,临床应用,常规CRP及超敏CRP的区别鉴别细菌或
3、病毒感染感染监控抗生素疗效的动态观察在各学科的作用,常规CRP与超敏CRP(hsCRP),“C反应蛋白（CPR）”最低检测低限3-10mg/L，不能检测低浓度通常把范围在0-3mg/L范围内的“C反应蛋白”称为“超敏C反应蛋白（hsCRP）”。,常规CRP、hsCRP 的区别,两者检测血中相同的物质（仅是检测方法和范围的差异）,超敏CRP提高心血管病风险性预测的准确度现有研究证实，未被细菌感染的健康人，体内CRP的低浓度值与动脉血栓危险性相关。超敏CRP被认为是心血管疾病危险评估的“金标准”,CRP的临床应用,1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高,CRP
4、的临床应用,2.CRP用于感染监控 组织损伤、手术、器官移植等,CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，术后若无并发症，CRP在57天恢复正常，如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测，当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。,对抗生素治疗患者，在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次,3.用于抗生素疗效的动态观察,CRP的临床应用,CRP的临床应用,4.CRP与外科手术：所有类型的手术都引起炎症，急性相反应粗略地与组织损伤程度成比例。无并发症的病例中，CRP约在6 h达10 mg
5、/L，到48 h高峰时极少超过150 mg/L，7 d左右下降至基线。术后并发症，如感染、组织坏死、血肿和血栓，根据发生的时间，48 h后CRP将保持升高或导致继发性的升高。在许多病例中，CRP的升高早24 h以上领先于复杂的病理学临床诊断。有感染风险的患者应该通过每天测定CRP来监测。这种情况下，单一的数值几乎没有价值。而一系列监测是有必要的。,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,Adapted from Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病预防筛选指标,CRP的临床应用,5.心血管疾病,现认为：正常人的hs
6、CRP应1mg/L；若多次测试hsCRP2-3mg/L，这是炎症持续存在的信号，提示存在动脉粥样硬化危险。基本浓度2.1mg/L,相当于(1)初发心梗危险度增加2.9倍；(2)发生缺血性中风危险度增加1.9倍；(3)发生严重外周动脉血管性疾病危险度增加4.1倍。,CRP的临床应用,CRP在儿科的应用 在儿科感染疾病时，新生儿的CRP参考值通常CRP 1-2mg/L；若CRP2mg/L，提示可能有败血症的存在，因为新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP。如不是新生儿，25mg/L细菌感染 检测指标下降-治疗有效,病情好转,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人普通感冒急性中耳炎，血培养
7、阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎,5.CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,5.CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,6.脑膜炎,细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查，因为它可以用来区别细菌或病毒感染，敏感性为96%，CRP20mg/L提示病毒性脑膜炎。,CRP的临床应用,7.尿路感染,CRP在区分一般的下尿道感染（膀胱炎）及较严重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验
8、室指标。CRP大于100mg/L提示肾盂肾炎,CRP的临床应用,CRP的临床应用,8.用于自身免疫性疾病免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、多肌炎、混合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，CRP轻度升高或不升高。SLE患者CRP显著升高强烈提示并发了细菌感染，而与病情活动程度无关。类风湿关节炎患者CRP水平与疾病的严重程度、关节的咬合程度及受累关节数相关。,CRP的临床应用,9.用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。CRP 基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度
9、，作为移植后确定排异反应的参考。,CRP(+)WBC(-)是细菌感染1、CRP比WBC敏感，细菌感染后，WBC升高较慢2、WBC参考范围偏大，基础水平较低的患者，检测WBC易出现假阴性3、某些药物的副作用可导致WBC减少4、粒细胞缺乏CRP(-)WBC(+)是细菌感染1、感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP2、肝脏严重受损 CRP(-)WBC(+)不是细菌感染1、WBC受影响因素较多，如剧烈运动、妊娠期等会出现生理性增高；2、是病毒感染，WBC真阳性,CRP与白细胞结果不符原因分析,CRP小结,CRP的检测已被广泛应用于临床；作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，在炎症反应、病情检测、抗生素应用及
10、自身免疫系统疾病和心脑血管疾病等疾病诊疗过程中的作用会不断升高；CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测测定CRP，可指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素但CRP是非特异性指标，在临床实际工作中要注意结合病史、症状、体征和其他辅助检查结果，综合分析病情。,PCT的相关知识,一、PCT概述,降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。半衰期为2530h,在体内、外稳定性很好。血清PCT的
11、升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降。在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。不受机体免疫抑制状态的影响。,正常情况下病理情况下灭活：特定的蛋白酶降解。经肾排出很少，肾衰患者血浆PCT并无明显升高,甲状腺的髓质细胞分泌，不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/ml,异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素
12、正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,二、降钙素原的生成,三、PCT的体内过程,局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。健康志愿者静脉注射小剂量LPS后2h血浆中可检测到PCT,68h PCT含量快速升高,1248h 达到并维持峰值,23 d 后恢复正常,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al.,CCM 2000,lactates,Muller et a
13、l.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS 和MODS,升高明显,真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,轻度升高,四、引起PCT值上升的因素,新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,五、PCT的参考值,PCT的临床意义,1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后,PCT2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 脓毒症：PCT浓度升高时预后不良M
14、ODS：PCT浓度持续升高提示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。,局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患者 2 ng/mL）,2，细菌感染严重程度判断,3.鉴别全身性细菌感染与病毒感染 后者0.5ng/ml4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病 后
15、者0.5ng/mL,5.PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在
16、72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,6.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断,指导抗生素使用,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,感染类项目分析,PCT作为新的感染标志物，水平不受非感染因素影响。PCT对细菌感染的诊断价值高于CRP,是一
17、项灵敏度好，特异性高的具有鉴别诊断意义的新指标。PCT鉴别细菌性感染和非细菌性感染的能力优于CRP,而且PCT还可以辅助临床诊断重症感染和败血症的需求。PCT对细菌感染发生的局部感染和全身感染在临床指导都有临床意义。CRP目前对全身感染有一定的敏感性，在针对局部细微感染其作用是受限制的。PCT与CRP的检测，在临床实际工作中要注意结合病史、症状、体征和其他辅助检查结果，综合分析病情！,总 结,谢谢大家！,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑,PCT略微增加感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎),PCT检测的局限性,
