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1、CRRT Brief Introduction,Training Material,血液净化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecul
2、ar adsorbent circulation system,CRRT 在中国的发展,手工实施CRRT：近20年的应用历史；在90%的肾科应用；使用单泵或双泵；操作者劳动强度大；控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证；实施CRRT机器：8年的应用史；局限在较大型医院；使用率较低；缺乏现代CRRT知识和概念；CRRT的临床应用处于扩展阶段。,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与IHD(Intermittent Hemodialysis)是不同
3、的.CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT 的概念,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态
4、，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,原理与机制,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,CRRT 的基本作用原理,滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除 吸附-炎性介质、内毒素,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60
5、磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理与
6、机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000,CRRT 的基本作用原理,小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，
7、这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,CRRT 的分类比较,CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 作用方
8、式的转换,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液+透析液,-置换液+透析液,+置换液,+置换液,超滤率上升,溶质清除上升超滤率上升,CRRT 的功能,1.有效地恢复及维持体液平衡；2.及时清除代谢废物及部分药物；3.彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4.较好地清除机体炎性介质；5.便于给予营养支持。,缓慢对流,超滤率5ml/min(3l/d),没有置换液,治疗时间少于1天,动脉静脉或静脉静脉,缓慢连续超滤,SCUF 的适应症,SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：1、需要
9、紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,SCUF 的优缺点,SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。SCUF对溶质的清除有限，可能发生的血管内容量减少。,连续静静脉血液滤过,滤过器 超滤率10ml/min(15L/天)需要血泵50ml/min需要置换液,CVVH 的适应症,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有的尿
10、毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。,CVVH 的优缺点,CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。Ronco C.&Bellomo R目的：更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较
11、大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,高容量血液滤过扩展了CRRT 的临床应用范围,CRRT Market PotentialCases per million,CHF2965,Stage 4495,ARF450,SIRS1900,SepsisSyndrome&Septic Shock725+230,ARDS90,TPE25,ARF:Acute Renal FailureCHF:Congestive Heart FailureSIRS:Systemi
12、c Inflammatory Response SyndromeARDS:Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE:Therapeutic Plasma Exchange,连续静静脉血液透析,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）,CVVHD 的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU；2、利尿
13、不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,连续静静脉血液透析滤过,高通量透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-150ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,应用CRRT 的危险,CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。,CRRT 的并发症,临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。,技术并发症血液通路不畅；血
14、流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。,置换液,纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。Port配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标：应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A)肝素 B)
15、低分子肝素C)枸橼酸,适应症,急性肾衰 ARF:acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF:chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS:acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn P
16、atient药物中毒 Drug intoxication,适应症,肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia移植术后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS:systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征 CARS:compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征 MARS:mixed anti-inflammatory res
17、ponse syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis&Septic shock多脏器功能不全 MODS:multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF:multi organ failure,CRRT 临床适应症广泛,高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：肾科：急性肾衰、移植手术后重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：急性肺水肿，慢性心衰消化科：急性坏死性胰腺炎科,推广科室,一
18、线：外科/急诊重症监护科肾科 传染科二线：呼吸/心脏/消化/儿童重症监护科心外科移植外科烧伤科神经外科三线：,急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure,ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升。,ARF 患者的临床特点,1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养
19、支持。,危重病症伴ARF 的病生理特点,1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。,应用CRRT 的优势,1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3、代谢控制好；4、及时清除多余的容量；5、炎性介质不断清除；6、补液方便，便于营养支持。,烧伤,ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。全身血管痉挛 循环血量减少 肾脏缺血 ARF 低容量性休克烧伤 大量组织液渗出 组织分解 肾毒性物质 肾脏中毒 ARF 感染 败血症 ARF,烧伤的治疗,1、治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素；2、纠正休克，补
20、足血容量，给予扩血管药；3、抗感染，避免使用肾毒性抗生素；4、利尿，速尿，多巴胺；5、血液净化治疗：清除水分；清除毒素；纠正内环境紊乱。,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质可以改善ARDS的预后。,急性坏死性胰腺炎,临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高；2、临床表现不典型，易于误诊；3、易发生多器官功能损害：易发生休克；常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。
21、,急性坏死性胰腺炎,治疗目标：1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。,MODS 的发生,危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS),休克,多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF,感染,全身/肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,非感染性全身炎性反应,水肿,大量静脉输液/高分解代谢,MODS 的病生理,MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率。1.内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素；2.组织低氧血症：直接间接地造成组织损伤；3.缺
22、血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。,MODS 的治疗,一般原则：1病因治疗；2抗生素治疗；3正确的复苏；4保护肾功能；5营养和代谢支持。新疗法：1血液净化；2免疫治疗；3合成酶抑制剂。,MODS 的CRRT 治疗,及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,CRRT 在肾移植中的应用,有9的肾移植患者因多种因素引起移植肾功能延迟，必需依靠血液净化治疗
23、过渡。CRRT为移植肾功能延迟患者安全渡过危险期提供了一个有效的治疗方法。患者面临的主要问题是水，电解质和酸碱平衡紊乱。CRRT可随时清除过多的液体,有效地纠正电解质和酸碱平衡紊乱。DGF患者常常处于高分解代谢状态。实施CRRT治疗的患者无需限制蛋白质的摄入量，而且不会加重氮质血症。DGF患者体内化学介质、炎性介质、血管活性物质、血胞因子和生长因子明显增加。CRRT，尤其是高容量血液滤过可以持续消除各种大分子的炎性介质，这些炎性介质的清除，在阻止或减缓移植肾排斥反应的进展中发挥极其重要的作用。,CRRT在心脏手术后的应用,心血管手术由于应用体外循环，会引起：血流动力学的改变；激活炎症因子；患者
24、容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液滤过：在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复；能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有3040的心脏手术后应用CRRT技术。,CRRT 治疗肝功能衰竭,清除机体代谢产物及毒素：清除肝脏无法清除的机体代谢废物；清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子；纠正电解质紊乱；防止脑水肿：改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤；血浆渗量变化小；肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压
25、。,小结,CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定；2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。,Aquarius,Monitor,Blood Pump,Filtration Pump,Filtrat Pressure,Blood Leak Detector,Heparin Pump,1,2,3,4,5,6,Return Pressure,Access Pressure,IV Pole,Prefilter Pressure,Post-DilutionPump,Pre-Dilution/Dialysat Pump,Heater,Degassing Chamber,Air Detector,Clamp,7,8,9,10,11,12,13,14,16,15,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,Filtrat Pressure,Fluids Scale,1,2,3,4,5,6,9,10,11,12,13,14,15,16,7,8,Thanks！,
