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1、主讲 洪峰,CRRT中液体与抗凝管理,一、基本概念二、液体管理三、抗凝技术,第一部分基本概念,肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）。,连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)时间：？,临床上一般将单次治疗持续时间 24h（8h以上）的RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。将治疗持续时间 24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(C
2、RRT)。个体化,一点体会：影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备,第二部分 液体管理一、置换液的配置二、超滤率的设置,置换液的配置 1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径,对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,特点：交换过程与溶质分子量大小无关。,治疗剂量（置换液速度）不低于35ml/kg/h,高容量血液滤过（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h,置换液配置的原则：1、严格无菌；2、浓度与渗透压接近人体生理把置换液理解为细胞外液
3、、血浆（去除了蛋白、凝血因子等成分）,南京军总配方：4L,A组 B组 0.9%NaCl 3000ml 5%NaHCO3 250ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml10%KCl 512ml A、B组不在同一通道输注,A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾)K1 配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步(不是同一静脉通道）输入,置换液配置,我科配方第一组：等渗盐水3
4、000ml5%葡萄糖200ml灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml 根据需要加入10%kcl 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。10%KCL 10ml最终离子浓度为3.14mmol/L 12ml 3.79mmol/L 14ml 4.42mmol/L 16ml 5.05mmol/L,摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L)摩尔数（mmol）=1000*质量(g)/分子量(g/mol)常用分子量：单位g/molNaCl 23+35.5=58.5NaHCO3 23+1+12+16*3=84KCl 39+35.5=74.5
5、MgSO4.7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl2 40+35.5*2=111,A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾14ml 4023.6ml B液：5%碳酸氢钠250ml A+B=4273.6,含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250ml含钠摩尔数：NS 3000*0.9%=27g（NaCl）含钠摩尔数 1000（27g/58.5g/mol）=461.5mmol 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)含钠摩尔数 1000（12.
6、5g/84g/mol）=148.8mmol含钠摩尔浓度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L,A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾 14mlB液：5%碳酸氢钠250ml,含K液：10%KCl 14ml含钾摩尔数：14*10%=1.4g（KCl）含钾摩尔数 1000（1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含钾摩尔浓度：18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L,随时根据病情制定个体化置换液配置方案,掌握计算方式,一点体会：CVVH的优势
7、是持续性，只要足够的时间足以纠正电解质紊乱,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。病人红细胞压积大于40%。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,置换液补充途径,后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗,超滤率的设置 1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置,一级水平二级水平
8、三级水平,液体管理的三级水平,一级水平,最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者,超滤率设置：一级液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养：1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氢钠 250ml/h200+250=450ml/h,一级水平存在问题：容量的波动,非动态变化摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入 计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血排出量可能变化：不可预测的大小便；机器实际超滤量差异,二级水平,较高级的液体管理水平每小时的液体平衡适
9、用于血流动力学不稳定者,第1h超滤率：100+250+50=400ml第2h超滤率：100+250+50=400ml在该小时内患者尿量100ml第3h超滤率：400-100+300=600ml在该小时内患者进食300ml第4h超滤率：400+100=500ml计划外补液：(化验回示贫血，计划输红悬1U，本小时输注液100ml）,二级液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h）24h静脉补液量：2400ml（100ml/h）经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid)碳酸氢钠 250ml/h 超滤率：250+100+50=400ml,CRRT出入量统计表,三级水平,以精确
10、的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAP等适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量,三级水平,液体平衡目标：维持PAWP 14-15PAWP 10-11，补液100ml/LPAWP 12-13，补液50ml/LPAWP 14-15，均衡PAWP 16-17，脱水50ml/LPAWP 18-19，脱水75ml/LPAWP 20-21，脱水100ml/L,液体平衡的目标,指单位时间内要求达到的液体平衡计划;可以分为:负平衡脱水“0”平衡 正平衡补液,脱水量的计算,CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量=滤出液总量-（置换
11、液量+碳酸氢钠量）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5%SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h理论上CRRT出超：(4000+600)8-(4000+250）8=（600-250）8=2800ml,脱水量的计算,实际出超（患者液体平衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量等）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5%SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h 期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食 400ml实际出超=（600-250）8+（100+50
12、0）-（1000+400）=1900ml,第一步:容量评估第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量），第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不显性失水第三步:设置超滤率,超滤率设置：,容量的评估:不要忽视病人主诉,举例 1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml 或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不显性失水800ml）2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml 3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml 4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）=2900m
13、l 超滤率=2900/8+250=612,一点体会：起始超滤率要小;CVVH期间超滤率可以偏大；,第三部分抗凝技术,抗凝药物：,肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸橼酸抗凝法(RCA)其他抗凝药物,抗凝药物：,个体化,普通肝素抗凝机制,1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-）结合，加速其对凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa抑制凝血酶生成3、还可促使血小板聚集使其减少。,普通肝素抗凝优点,1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广。2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝素),普通肝素抗凝缺点,1、出
14、血2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症（HIT）,肝素抗凝治疗方案：首剂：给予肝素10005000U或30-100u/kg维持量：5-15u/kg.h个体化,普通肝素抗凝监测指标,1、APTT：1.52倍2、ACT:活化凝血时间 200-250 S(150-170)滤器后血液留取标本,动脉端,静脉端,血滤器,肝素,鱼精蛋白,鱼精蛋白-肝素局部抗凝法,1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能会导致出血。多发生在血液净化结束后34h。2、鱼精蛋白过敏,低分子量肝素(LMWH)抗凝机制,LMWH主要
15、抑制凝血因子Xa而对血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小，因此出血的并发症相对普通肝素较少。,1、价格高2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很大差异，推荐剂量难以统一4、无常规的监测指标,低分子量肝素(LMWH)缺点,1、抗Xa活性：临床无法开展2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化,低分子量肝素(LMWH)监测指标,1、首剂：1520U/Kg2、维持剂量：510U/Kg.h,低分子量肝素(LMWH)剂量,枸橼酸钠抗凝,动脉端,静脉端,血滤器,枸橼酸盐,钙剂,枸橼酸盐局部抗凝法,枸橼酸钠适应症 1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的
16、出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、使用禁忌：严重肝功能障碍。低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。代谢性碱中毒、高钠血症。,4%枸橼酸方案,Ca剂方案（血流速120ml/min）,枸橼酸钠初始剂量速度为：CRRT血流速度的倍,10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%,监测离子钙浓度:体外（滤器后补钙前）：离子钙维持在 0.20.4mmol/L体内：离子钙维持在1.01.2 mmol/L监测频度：开始每0.5h2h监测一次离子 钙；随后每4h6h监测一次,其它抗凝剂在CBP中的应用:
17、直接凝血酶抑制剂,抗血小板,溶栓,抗凝,凝血酶是促进血栓形成的关键因子,阿加曲班是从L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通过肝脏代谢，其药代动力学受肾功能的影响很小，其疗效和安全性在常规血透中得到了证实。,阿加曲班剂量,CBP患者，一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin),应依据患者APTT的监测来调整剂量。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的 1.52.5倍。血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。,抗凝外的措施,前稀释：稀释滤过血液、降低血液粘稠度、改善血液流变学、减少抗凝剂使用 肝素预冲 间断NS冲洗 增加血流量 肝素涂层,总结一点体会：1、个体化2、安全第一：上机、下机是关键 宁愿凝血不可出血,安徽中医药大学第一附属医院,谢 谢,
