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1、CRRT抗凝方式的选择,ICU一区 周姣艳,LOGO,2,近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技术也得到了很大的进步！在CRRT的实施过程中，我们经常会担心患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下机是否顺利，会担心报警了我们如何处理、，我们其实更担心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突发事件的发生。,3,（1）小剂量，维持体外循环有效时间长；（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；（6）过量时有拮抗剂；（7）长期使用无严重副作用。,理想抗
2、凝剂特点,4,CRRT抗凝阐述的内容,一，抗凝剂的种类：二，常见抗凝剂的抗凝机理：三，在CRRT中抗凝剂的选择：四，抗凝效果的监测,5,常见抗凝药物的选择,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸钠抗凝,6,肝素,分子量：12,000-15,000(6,000 to 40,000)Da；蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。,7,肝素作用机理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,8,肝素作用机理,（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物,9,1.出血:肝素过量用鱼精
3、蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素副作用,10,肝素用量监测,11,全身肝素抗凝,适应症：无出血趋向的患者 凝血功能基本正常 PLT60109/L 禁忌症：存在出血及出血倾向 AT-111缺乏 肝素诱导血小板减少症,12,全身肝素抗凝,优点：价格低廉 临床经验丰富，易于管理 监测简单，如APTT,ACT 鱼精蛋白可逆拮抗缺点：出血风险 肝素诱导血小板减少,13,全身肝素抗凝的实施,CRRT前全面了解患者
4、凝血功能保证血透管内封管液全部抽出及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量回血前30分钟停止使用肝素有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。CRRT后1h检查凝血功能每4-6小时监测APTTAPTT维持在正常值的1-1.5倍TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向,14,首剂：0.250.5mg/kg。追加：0.25mg0.5mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。,肝素在CVVH中的应用(凝血功能正常),15,不推荐局部肝素抗凝法,1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。肝素-鱼精蛋白复
5、合物在体内代谢过程不明确。储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。,16,低分子肝素特点：分子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子和几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。.,17,低分子肝素用于CRRT的不足,抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效,18,枸橼酸钠抗凝原理,Ca,Ca2+：凝血因子IV枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙Ca2
6、+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程1mmol枸橼酸三钠3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子,19,Ca离子与凝血功能的关系,20,枸橼酸A液,滤 器,超滤液,动脉端,静脉端,Calcium infusion,Citrate anticoagulation system for CRRT,CVVH枸橼酸抗凝方法,21,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25 0.45 mmol/L,22
7、,枸橼酸抗凝的实施,10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml,23,根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的枸橼酸）,24,体内血钙离子浓度与氯化钙的调整,10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml,25,严重低氧血症（PO260mmHg）组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg）线粒体功能障碍,局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation),禁忌症,26,枸橼酸抗凝,优点局部抗凝，出血并发症小；枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；无肝素相关的血小板、白细胞减低；,缺点住院费用增加管路护理复杂，劳动量增加电解质监测频繁,27,综述,目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监测及患者安全等多种因素，最常用的仍是全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎样的选择，应考虑实际患者的多方面情况及所在环境因素。,谢谢聆听！,
