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1、CRRT治疗的原理及模式,历史及由来治疗原理治疗模式CRRT的应用,定 义,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。传统的CRRT技术持续治疗24 小时以上，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,发展概况,1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人将CAVH
2、首次应用于临床1979年Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用1984年CRRT被全世界大多数学者认可1995年第一节国际CRRT学术会议命名为CRRT2000年第五届CRRT国际会议提名为CBP,CRRT作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治疗时机/剂量和方式的选择，药物浓度的调整等,能有够有效地挽救患者的生命。,国内外的ICU对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，
3、成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,合并肾功能丧失危重病人的死亡率,多脏器支持疗法,历史及由来治疗原理治疗模式CRRT的应用,原 理,分子/溶质转运机理弥散作用 高 低（浓度差）对流作用 高 低（压力差）吸附作用 粘附（阴阳离子电荷复杂）液体转运机理 超滤作用,原 理,弥散,对流、吸附,原 理,原 理,原 理,原 理,原 理,原 理,原 理,原 理,中分子、大分子物质多肽 778维生素B12 1355 2微球蛋白 11800肌球蛋白 17000白介素1 17000蛋白酶 35000肿瘤坏死因子 39000-225000白蛋白 66000,小分子物质尿素 60肌酐 113尿
4、酸 168,常见溶质的分子量,常见溶质的清除机制,历史及由来治疗原理治疗模式CRRT的应用,CRRT常用的治疗模式,CVVH,含钙置换液,自配不含钙,原 理,原 理,原 理,血浆容量约35-40ml/kg以血细胞比容（Hct)为基准理想的血流速度为100-150ml/min分浆速度不超过血流速的25%,血浆置换,血浆吸附（免疫吸附）,MARS（分子循环再吸附）,DFPP（双重血浆置换）,历史及由来治疗原理治疗模式CRRT的应用,CRRT的特点,血流动力学稳定性高持续的控制液体平衡持续缓慢的清除液体溶质清除率高通过液体补给营养支持清除炎性介质大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高
5、炎性介质的清除率,建对议血流动力学不稳的病人采用CRRT，而非间断RRT,酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症 高钾血症 全身性炎症反应综合征 脓毒症,重症急性坏死性胰腺炎挤压综合征严重烧伤乳酸酸中毒心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒热射病肿瘤溶解综合征,肾脏疾病非肾脏疾病,CRRT的适应症,CRRT的治疗剂量,指南,建议经常测评实际达成剂量来调整处方根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱 和液体平衡需要的剂量建议CRRT达成的流出液量至少20-25ml/kg/h，这常需要给以25-30ml/kg/h,根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加20-30
6、%，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。最低治疗剂量为25-30ml/kg/h,最高治疗剂量为45-50ml/kg/h,最低治疗剂量为25-35ml/kg/h,CRRT的缺点,需要连续治疗，所以抗凝是关键,滤器管路凝血,滤器凝血,指南,血流不可发生断流保证有效的血流量（速）避免血泵停转防止置换液走空血路管的血液不可分层滤器纤维颜色不可变暗,如何预防滤器凝血,指南,治疗开始时机,有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制容量控制对其他非肾脏器官功能支持减轻炎症/氧化应激反应改善预后,需要深静脉插管/创伤性操作存在潜在的导管感染抗凝治疗导致的出血静脉血栓形成,Early is better?,Early is not better?,谢谢！,共享我们的经验,
