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1、CRT治疗无反应患者的原因分析和处理,黄德嘉四川大学华西医院,CRT治疗无反应（无效）的比例,30-40%,多少病人有效,MUSTIC（QRS150ms）85%（问卷调查）InSync（QRS150ms）70%（NYHA心功）PATH-CHF（QRS120ms）63%（NYHA心功）MIRACLE（QRS130ms）68%（NYHA心功）9个试验汇总（3216例）58%（NYHA心功改善1级或以上）,MIRACLE：Symptom Change,Effect of CRT onComposite Response,CAPERNICUSCarvedilol in“Severe”Heart Fai
2、lure,Packer M,Coats AJ,Fowler MB et al.Effect of carvedilol on survival insevere chronic heart failure.N Engl J Med.2001;344:1651-1658.,Global Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUS,Clinical vs Echo LVESV Response,Clinical Responder,Clinical non-Responder,NYHA1 c
3、lass,Bleeker G et al,Am J Cardio 2006;97:260,如何定义“无反应”问题,替代终点的局限性（6分钟步行，心功，EF，生活质量，左室收缩末容量减少，最大氧耗量）对一个终点“无反应”，对其他所有终点都无反应？定义的不合理性：将左室收缩末容量减少15%定义为“有反应”，如果减少15%或左室收缩末容量未增加则为“无反应”，但不少病人心功能改善。,对CRT反应差异的原因,是否存在机械收缩不同步及不同步的类型左室电极的位置心衰的病因，心梗后瘢痕组织二尖瓣环不可逆扩张,Etiology and Interventricular Mechanical Delay(IVM
4、D),Myocardial Scar(MRI)and response,Global scar burden27:Responders82.1%p=0.00427:Responders22.7%Postero-lateral scarYes:Responders14%p0.05No:Responders81%Adelstein et al;A Heart J 2007,CRT治疗无反应的原因,病人选择不恰当左室电极位置不理想“无反应”的定义，单个指标，多个指标，超反应，有反应，无反应，恶化对治疗反应的期望：严重慢性心衰是一进展性难以逆转的过程植入后处理不恰当,Cleveland Clinic的
5、经验：无反应的原因,心律失常：32%贫血：30%左室电极位置不理想：26%双室起搏比例90%：25%药物治疗不恰当：21%机械收缩不同步仍存在：16%病人依从性差：7%自身QRS不增宽：8%右室心肌病：1%,如何解决“无反应”的问题,更好的选择适合CRT的病人：QRS增宽VS机械不同步寻找“无反应”的其他原因（如过早停用利尿剂）寻找较好的左室起搏部位优化房室和左右室间期,Better selection of patients,Electrical or mechanical dyssynchrony?Is QRS duration the optimal criterion for sele
6、ction?,QRS duration vs TDI,Bleeker et al,JCE 2004;15:544,MADIT-CRT亚组分析,MADIT-CRT实验,QRS宽度与一年后左室重构逆转的关系,心室电极位置选择的建议,尽可能放在心室最后收缩的部位。术前可用TDI寻找最后收缩的部位。不同病人左室最后收缩的部位可能不同，大多数情况下靶血管可在后静脉或侧静脉，少数情况下也可能在前壁静脉分支。术中测量右室左室电极部位电激动时间差，有助于预测疗效，时间差一般应大于75ms。,如何减少CRT治疗无反应者,选择理想适应症的病人：心功能，QRS，肾功能，合并疾病寻找并纠正无反应的原因：过早停用利尿剂，摄入食盐过多，贫血，肾功衰，甲状腺功能减退，心律失常更换左室电极位置双心室起搏比例应达到90%以上重新程控起搏器，AV,VV间期起搏器诊断参数的应用：心律失常，双室起搏比例，肺阻抗（容量负荷）,
