《EASL防治指南浅析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《EASL防治指南浅析.ppt（35页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2009EASL慢乙肝防治指南浅析,刘 勇,主要内容,一、病原学二、流行病学三、自然史四、防治指南五、指南特点六、未解决的问题,一、病原学,HBV enters the hepatocyte,and the envelope is subsequently removed.Within the nucleus,the partially double-stranded DNA is repaired to form a cccDNA,which serves as the stable template for the transcription of the viral mRNA neces
2、sary for productive viral replication.This cccDNA template remains in the nucleus during chronic viral infection and may persist in the liver for the lifetime of the patient.Chronic liver injury and increased cell turnover confer a predisposition to hepatocyte transformation,HBV DNA is integrated in
3、to the DNA of the hepatocyte,the HBx protein is expressed as a transcriptional transactivator,and mutations in the core promoter region increase viral replication and thus the risk of hepatocellular carcinoma.N Engl J Med 2004;351(15):1567-1570,四、防治指南,1、治疗前评估：不是所有的乙肝患者都需要即时治疗！血清学指标：乙肝病毒标志物 生化学指标：ALT
4、/AST,TB/DB,GGT,ALP,PT,APTT 病毒学指标：HBV-DNA定量 肝脏形态学检查：腹部B超，肝活检，Fibro-scan 合并症：HCV、HDV、HIV、代谢性肝病等,四、防治指南,2、治疗目标 近期目标：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展 最终目标：减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间,四、防治指南,3、治疗终点 理想终点(金)：HBsAg消失伴或不伴HBs出现 满意终点(银)：HBe血清学转换 次要终点(铜)：HBV-DNA长期抑制于检测限以下，ALT持 续正常,四、防治指南,
5、4.效应的定义 干扰素：原始无应答：治疗三个月后HBV-DNA下降 1log10但RT-PCR法可测 病毒学突破：治疗期间血清HBV-DNA较最低病 毒载量上升1log10其它定义？初始应答、持久应答、维持应答、反弹、复发？,四、防治指南,5、抗病毒治疗适应症(1)HBV-DNA水平：2000IU/ml(104拷贝/ml)(2)ALT：1ULN(3)肝活检：中重度炎症或肝纤维化 具有(1)、(2)和(3)的患者应进行抗病毒治疗；若患者已出现肝硬化，不管上述指标是否达到，均应抗病毒治疗。对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，此外还需考虑患者年龄、身体状况、经济情况和依从性等。问题：是否应该分干
6、扰素和核苷类似物治疗适应症？,四、防治指南,6、不同抗病毒药物治疗效果 干扰素：IFN、PEG-IFN 核苷类似物：拉米夫定(LAM)替比夫定(LdT)恩曲他滨(emtricitabine)阿德福韦(ADV)替洛福韦(TDF)恩替卡韦(ETV),四、防治指南,四、防治指南,四、防治指南,7、疗效预测 干扰素：(1).HBe血清学转换治疗前预测因子：低病毒载 量(3ULN)及肝活 检示中重度炎症(2).治疗12周时HBV-DNA20,000IU/ml(105拷贝/ml)，提示HBe(+)患者有50%可能发生HBe血 清学转换，HBe(-)患者有50%可能获得持久应 答(3).治疗24周时HBeA
7、g定量减少提示HBe血清学转 换(4).干扰素对A、B基因型疗效优于C、D型 问题：HBs定量对临床的指导价值？,四、防治指南,7、疗效预测 核苷类似物：(1).HBe血清学转换治疗前预测因子：低 病毒载量(3ULN)及肝活检示中重度炎症(2).LAM、LdT、ADV治疗24或48周用RT-PCR 检测不出HBV-DNA提示低耐药率、病毒维持 应答以及HBeAg(+)患者发生血清学转换(3).基因型对核苷类似物疗效无明显影响,四、防治指南,8、治疗策略,四、防治指南,干扰素治疗的禁忌征：HBV相关失代偿期肝硬化、自身免疫性肝病、未经控制的严重抑郁症、精神病等。2007AASLD：绝对禁忌证包括
8、：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。,四、防治指南,8、治疗策略 核苷类似物：ETV、TDF作为一线单独用药首选(强效、高耐药屏障)有限疗程：干扰素：48周 核苷类似物：HBeAg(+)患者血清学转换后6-12个月(推荐)停药 无限长疗程：核苷类似物：(1).HBeAg(+)患者未获得
9、持 续病毒学应答，(2).HBeAg(-)患者，(3).肝硬化患者,四、防治指南,8、治疗策略 关于联合用药：目前已对多种不同的抗HBV联合治疗方式进行了评估，但发现在诱导持久应答方面没有任何一种联合治疗方式明显优于单一治疗(LAM+胸腺肽1？)。虽然研究显示数种联合治疗方式可减少治疗期间HBV耐药率，但对于单一使用时耐药率本来就很低的药物而言，并无资料证明联合用药能进一步减少耐药率，且费用昂贵。问题：序贯治疗？,四、防治指南,9、耐药情况：,四、防治指南,耐药患者治疗策略：LAM：加用TDF/ADV ADV：换用TDF或加用一种无交叉耐药的NUCs N236T:加用LAM、LdT、ETV或换
10、成TDF+FTC合成片 A181T/V：加用ETV LdT：加用TDF/ADV ETV：加用TDF/ADV TDF：未发现耐药，宜先做耐药位点检测，再选择加用药物,四、防治指南,10、治疗管理：干扰素：治疗期间患者应每月复查血常规、肝功能，每3-6月复查HBV-DNA，每6-12月复查乙肝两对半。治疗结束后每半年复查HBsAg。注意干扰素相关不良反应。NUCs：有限疗程：治疗期间患者应每月复查肝功能(ADV-肾功)，HBV-DNA每三月复查，治疗结束后每半年复查HBsAg。无限长疗程：前6月每月复查肝功能，以后1-2月复查。HBV-DNA3-6月复查一次，乙肝两对半6-12月复查。,四、防治指
11、南,11、特殊人群的治疗 乙肝后肝硬化失代偿：强效、高耐药屏障-ETV、TDF 早期、足量、终身 乙肝相关肝移植：终身服药预防 移植前：强效、高耐药屏障-LAM？ETV？移植后：LAM+ADV+HBIG 更强效NUCs+HBIG？乙肝相关肾移植：可用：LAM、ETV 禁用：ADV 慎用：TDF,四、防治指南,11、特殊人群的治疗 合并HIV感染：同时治疗HIV与HBV：TDF+FTC+第三种抗HIV药物 单一治疗HBV：首选ADV、LdT等无抗HIV活性药物，LAM、ETV、TDF等同时具有抗HIV和抗 HBV活性药物禁用于单一抗HBV治疗。,四、防治指南,11、特殊人群的治疗 合并HCV感染
12、：PEG-INF+ribavirin HCV/HBV同时感染者血清HBV-DNA水平 在初期下降后出现反弹-NUCs治疗。合并HDV感染：抗HDV唯一有效药物-IFN 大剂量(9MU)IFN/PegIFN治疗1年 单一NUCs治疗无效,四、防治指南,11、特殊人群的治疗 暴发性乙型肝炎：目前：LAM，推荐：ETV、TDF 疗程：HBs血清学转换后3月或 HBe血清学转换后6月 使用免疫抑制剂和抗肿瘤化疗患者：治疗前均应使用强效，高耐药屏障NUCs(ETV/TDF)治疗以抑制DNA复制。,四、防治指南,11、特殊人群的治疗 孕妇：C类妊娠药物：LAM、ETV、ADV B类妊娠药物：LdT、TDF 新近报道：妊娠后三个月用LAM+乙肝疫苗+HBIG可降低宫内和围产期垂直传播的机率，但须进一步证实。儿童：处于免疫耐受期，病情多稳定，不推荐治疗。可用治疗药物：INF、LAM、ADV,五、09版EASL指南特点,六、未解决的问题/未满足的需要,关于免疫调节治疗提高HBe和HBs血清学转换关于基因型对抗病毒疗效、耐药和疾病进展的影响关于联合治疗、序贯治疗更多的询证医学证据关于)长期使用的耐受性、安全性、有效性？耐药率？HBs定量对临床的指导价值？免疫预防只字未提,欢迎批评指正！谢谢！,
