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1、儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,EB病毒（EBV）在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（IM），慢性活动性EBV感染（CAEBV）,EBV 相关噬血淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。,一、EBV概述,EBV（EBV）是一种疱疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞，进入血液循环造成全身性感染。,二、EBV感染的实验室诊断方法,1
2、、EBV特异性抗体检测：原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（NA）抗体产生。,2、嗜异凝集抗体试验：小于5岁者，很可能阴性。有报道称50的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。,3、EBV病毒载量检测：EBV载量检测有多种方法，PCR有较强的敏感性和特异性。IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝g DNA,三、儿童EBV感染相
3、关疾病的诊断,1、传染性单核细胞增多症(IM)1.1、临床特点：发病高峰在学龄前和学龄儿童，特点如下：（1）发热：约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽峡炎：50有灰白色渗出物，25上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4）脾脏肿大：50的病例可伴脾大，持续23周。(5)肝脏肿大：发生率约1015。（6）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50病例可有眼睑水肿。,1.2、诊断指南：在我国儿科临床：（1）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大：（2）下列3条实验室检查中任一项：抗E
4、BV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。外周血异型淋巴细胞比例10。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。,1.3、治疗原则：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息。（2）在疾病早期，可以使用抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。干扰素。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性
5、贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动。进行腹部体格检查时动作要轻柔。注意处理便秘。IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。,2、慢性活动性EBV感染(CAEBV)1.1、临床特点：主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中可出现严重的合并症，包括HLH、恶性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消
6、化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。1.2、诊断指南：1、持续或反复发作的IM类似症状和体征：下述症状持续3个月以上方可诊断，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，2、EBV病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准l条即可诊断：(1)血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgGl:640或抗EA-IgGl:160，VCA/EA-IgA阳性：（2）在感染的组织或外周血中检测出EBER-l阳性细胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，（4）受累组
7、织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组化染色阳性：（5）Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,1.3、治疗原则：目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。（1）免疫治疗及化疗：（2）造血干细胞移植：（3）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（4）干扰素和细胞因子。3、EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBv-HLH)噬血淋巴组织细胞增生症(,HLH)是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，EBV-HLH是继发性HLH中最重要的
8、类型，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。,1.1、临床特点：EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫过敏史，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、哐下肿胀等。1.2、诊断指南：EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个
9、方面。（1）HLH诊断标准：依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：发烧；脾脏增大；外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L，血小板100109/L，中性粒细胞110109/L；高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；NK细胞活力降低或缺乏；血清铁蛋白500mg/L：可溶性CD25(SIL-2R)2400U/ml。(2)EBV感染的证据：下列二条之一，血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染；分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性。,1.3、治疗原则：EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。（1）化疗：该方案包括足叶乙甙(VP-16)、地塞米松、氨甲喋呤环孢霉素A等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为40周。（2）骨髓移植治疗：对于发生于家族性HLH、X性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性EBV感染的EBV-HLH，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治疗15,16。（3）抗EBV特异性治疗：阿昔洛韦等抗EBV特异性治疗对EBV-HLH无效。,
