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1、ICD参数设定的考虑,沈法荣浙江绿城心血管病医院,主要内容,ICD术后最常遇到的问题如何设置合适的ICD参数,放电组和无放电组植入ICD后五年生存率比较,Shocks burden and increased mortality in ICD patients,Heart Rhythm 2011;8:18811886,N=829,Expanding the Benefits of ICD Therapy:“Is Less More”?,Jackson等对于过往研究的分析，发现对于一级预防的患者，MADIT II和SCD-HeFT研究中不论恰当放电还是不恰当放电都会增加死亡率。,Prog Car
2、diovasc Dis 2012;54:372-378,ICD不恰当电击,1.JACC 2008:51(14):1357-652.New England Journal Of Medicine2005:352:225-237,5,ICD术后最常遇到的问题,研究显示，大约1/2-1/3的电击治疗是不恰当的1-2减少ICD电击明显提高患者的生存质量,ICD不恰当电击分类,误放电 感知问题 Af，SVT，电磁干扰，导线损伤，T波过感知，QRS双重计数等不必要电击 增加死亡风险，降低生活质量，耗电缩短使用寿命,精确的感知合理的鉴别诊断恰当的治疗策略,如何设置合适的ICD参数,ICD诊断参数的设定,目标
3、：正确识别和鉴别VT/VF事件常用参数自动感知灵敏度VT/VF的基本识别区间设置鉴别诊断参数,一、精确的感知,Zou Jiangang.The Optimization Program of ICD.门诊2013/4,ICD诊断参数自动感知灵敏度,感知灵敏度的一般设置：0.15 mV(太低，易出现噪音过感知)0.3,0.45,0.6 m V(常规设置)0.9,1.2,1.5,2.1 mV(太高，可能感知不到VF),参数设定的考虑使 ICD良好感知室颤波避免感知 T波与起搏脉冲逐波调整心房、心室通道均调整,ICD诊断参数自动感知灵敏度,SMART SHOCK T波识别技术,在保证VT/VF检测敏
4、感性前提下，识别T-波过感知且抑制治疗的发放，全自动。,自动感知控制（ACS）,应用可程控的Threshold Start和Decay Delay 根据信号幅度逐跳自动调整感知灵敏度,精确的感知,SenseAbilityTM ICD的自动感知灵敏度调整通过调整阈值起始(Threshold start)、衰减延迟(Decay delay)、最大感知灵敏度(Maximum sensitivity)及感知不应期(Refractory periods)，在保证精确感知自身节律（P/R）的同时，无创性地解决避免感知问题,被感知的R波,感知不应期,R波=7mV,R波=4 mV,阈值起始 62.5%=2.5
5、 mV,阈值起始62.5%=3.75 mV,3.75 mV,2.5 mV,被感知的R波,感知不应期,最大感知灵敏度,衰减延迟60 ms,衰减延迟60 ms,精确的感知合理的鉴别诊断恰当的治疗策略,如何设置合适的ICD参数,二、合理的诊断和鉴别诊断,“理想”的ICD应该能:检测和治疗所有室性心律失常(敏感性针对VT)识别SVT并抑制治疗发放(特异性针对SVT),ICD诊断参数VT/VF基本识别,参数设定的考虑：通过心率和间期识别VT/VF,心率标准（Zones）间期个数(NID),ICD诊断参数区间设置,独特的快速心律失常识别区,FVT区via VF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的
6、诊断，给与正确的治疗,ICD诊断参数鉴别诊断参数,单腔ICD双腔ICDPR logicMorphologyRhythm ID,合理的诊断和鉴别诊断,ICD鉴别诊断的参数设置至关重要，包括：频率起始点和检测间期SVT鉴别诊断标准的设置临床试验证实：提高频率诊断上限、增加诊断成立的个数、开启SVT鉴别功能，可以使不恰当的电击下降80%1PREPARE试验RELEVANT研究PROVE 试验PROVIDE试验,1.St.Jude Medical Merlin Patient Care System(PCS)Bradycardia and Tachycardia Devices Help Manual
7、.,PROVIDE试验,一级预防的ICD/CRT-D患者，前瞻性评价延迟第一阵电击治疗的疗效高的检测频率延长的检测间期更加特异性的SVT鉴别 扩展的ATP治疗,Journal of Cardiovascular Electrophysiology,Vol.pp.1-8,PROVIDE试验,结果,Journal of Cardiovascular Electrophysiology,Vol.pp.1-8,PROVIDE试验,结果,Journal of Cardiovascular Electrophysiology,Vol.pp.1-8,更高的检测频率、更长的检测间期、ATP经验值及最佳的SVT
8、鉴别诊断标准设置能够有效减少ICD电击治疗而不会增加晕厥，同时还有效降低ICD患者的全因死亡率。,22,ALTITUDE研究,目的：评价分别采用双区和单区治疗的患者中恰当的和不恰当的电击治疗的频率以及存活率方法：将127,134例 ICD及CRT-D患者按照程控为单区或双区及诊断心率（200 bpm）分成6组（2X3）双区程控包括VT诊断加强程序和将ATP程控为优先治疗主要终点从ICD植入到发生第一次ICD治疗或患者死亡的时间。仅对患者进行随访直至发生第一次电击治疗、装置重新程控或者死亡。,ALTITUDE研究,和单区程控相比，双区程控并开启ATP治疗和诊断加强程序可以降低第一次不恰当电击治疗
9、的发生率和总的电击治疗次数。因程控为双区诊断治疗而导致的延迟并不增加患者的死亡风险。,EnTrust 临床研究结果,222位患者用ATP During Charge治疗71个VF区的自发事件-ATP成功终止53个事件 ATP治疗有效率70%*自动转换到ATP BC 减少充电36次在ATP During Charging 治疗组合事件中没有晕厥或头昏的报道识别到第一次放电的平均时间4.9,*EnTrust Clinical Study Results presented at HRS(May 2005)by Jrg O.Schwab.*95%posterior credible interval
10、=(57.74%,80.50%),终点主要终点：第一次不恰当治疗的时间二级终点：全因死亡率，晕厥随访时间：12个月研究进展：2009年9月开始入选患者2011年10月入选结束预计完成时间2012年下半年,MADIT-RIT临床研究,MADIT-RIT临床研究,更高的VF诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电，同时可以降低全因死亡率,Arthur J.Moss,et al.Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming.NEJM 2012,合理的鉴别诊断:,增加检测成立周期数，鼓励短阵VT自行
11、终止提高室性心律失常的检测频率，VT区允许进行SVT鉴别诊断,精确的感知合理的鉴别诊断恰当的治疗策略,如何设置合适的ICD参数,恰当的治疗策略,每一个诊断频率间期内都以ATP作为第一阵治疗发放，在较高的频率间期应用ATP治疗可以无痛地终止70%-90%的室速1,1 Painfree II,Prove Trial data,临床证据,1 Painfree II,Prove Trial data 2 Circulation 1998;97:66-74 3 Circulation 2001;104:796-801 4 Circulation 2004;110:2591-2596 5 Heart Rh
12、ythm 2007;4:879-885,临床证据小结,众多落入VF检测区的室性心动过速为快室速ATP治疗可以终止大部分落入VF检测区的室速ATP治疗后室速加速等恶性结果的风险低,ICD治疗参数的设定,治疗相关的参数抗心动过缓起搏抗心动过速起搏除颤能量及方式治疗参数设定的考虑正确及时治疗VT/VF事件减少不恰当的放电减少不必要的放电,ICD治疗参数设定正确及时治疗VT/VF,渐进性治疗确保接下来治疗等同于或比前一个治疗更积极如果释放了VF 治疗，则在余下的同一事件中只能释放VF治疗，尽管再识别时可能是 VT 或 FVT如果 VT 治疗释放了CV，则 FVT 治疗中程控的ATP治疗都会跳过去，直接
13、释放CV治疗可程控 On 或 Off,VT参数设置界面,基于循证的ICD目标参数程控减少27%全因放电、恰当电击和不恰当电击的发生率,*HRS 2013 Shock-Less Study Presentation,优化的ATP无痛治疗,ATP During Charging 组合减少不必要的电击治疗特有的多位点ATP(Biv,Lv,Rv)提高无痛治疗成功率,最大限度减少不必要的电击治疗若ATP无效，不延误电击治疗的发放,Shock Reduction方案减少不恰当的电击,VF区充电前或充电中ATP治疗（SJM-Unify/Fortify）,ATP治疗上限频率可以程控为:150bpm-300 b
14、pm，默认250bpm,3 x Burst,3 x Ramp,治疗顺序,事件 1,事件 2,事件 3,事件 4,2 x Shock,减少无效ATP治疗的延误时间,ATP 优化,ICD参数设定的考虑慢室速,定义：尚未统一，一般指低于TDR（室速检测频率）的室速；临床症状：需要或不需发生率：2.7%-30.5%临床意义：慢室速会引起严重血流动力学的变化。引发症状，如晕厥、心悸和充血性心衰，增加再住院风险2,3，甚至死亡3；引起血流动力学变化可以是慢室速本身或加速后出现；慢室速在ICD术后患者中可发生：漏诊或不恰当治疗,1.Circulation 2005;112:946-9532.Circulat
15、ion 1995;91:2204-22133.J Am Coll Cardiol 2000;36:557-565,ICD参数设定的考虑慢室速,优化ICD参数设置针对不同患者，将慢室速设置入VT Zone；程控合适的鉴别诊断；设置合适的治疗模式。,ATP治疗慢室速的注意事项,不建议常规将TDR降至患者的慢室速区（ShockGuard&PainFree）；慢室速大多无血流动力学障碍，无症状降低TDR的频率，使得ICD识别的敏感性和特异性均降低不恰当治疗增多：值得注意的是，降低10bpm的TDR增加不恰当事件的风险20%对有症状慢室速患者，可院内进行ICD的ATP治疗对有症状慢室速且经常复发的患者，
16、可结合鉴别诊断功能，个体化降低TDR，进行ATP治疗。,ICD参数设定的考虑房颤房颤是ICD不恰当放电的主要预测因子1,1.Daubert et al.April 8,2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study,ICD参数设定的考虑-房颤,房颤患者植入ICD主要考虑的是减少ICD对于房颤的误识别和误放电；设置合适的鉴别诊断：PR logic等增加识别；针对房颤误放电适当提高VT/VF频率或周长增加VT/VF识别数目；增强鉴别诊断：稳定性、EGM宽度等调整VT/VF治疗参数，设置ATP，减少ICD放电,ICD参数设定的考虑,精确的感知 合理的诊断鉴别:增加检测成立周期数，鼓励短阵VT自行终止;提高室性心律失常的检测频率;VT区允许进行SVT鉴别诊断恰当的治疗策略:ATP（优化、充电前及中）,根据循证证据并个体化的设定,谢 谢！,
