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1、1,第九章：ICU与心电监护,第一节：ICU第二节：心电监护第三节：心脏电复律,2,第一节：ICU,即加强监护病房，是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系。它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。,3,ICU模式,综合性ICU（general ICU);内科ICU（medical ICU)外科ICU（surgical ICU);急诊ICU（emergency ICU)新生儿ICU（infant ICU)冠心病监护病房（coronary care unit,CCU),4,ICU规模,床位数：一般综合医院可占床位数的12；ICU每
2、个单元最好设24张床，每张床占地面积15平方米以上。中心监护站：设在所有病床的中央地区。人员编制：以设10张床的综合性ICU为例，需医生1015名，护士长1名，护士3035名。,5,监测和治疗条件,有专业医护人员负责危急病人的收入、转出与24小时连续监测和紧急处理；有进行心肺复苏的设备和技术条件；连续的心电图监测，直流电复律和心脏起搏等；血流动力学监测（中心静脉压、动脉压、肺楔压和心排血量监测）呼吸监测；,6,血气、电解质、肝肾功能、心肌酶等测定；机械辅助呼吸或呼吸机治疗；胃肠道外高营养的放置和维持；透析条件；输液泵进行药物治疗；体外反搏及主动脉内气囊反搏设备和技术。,7,ICU,8,9,10
3、,11,ICU监护与治疗,12,13,ICU人员配备,14,ICU监护中心,15,第二节：心电监护的临床应用,监护目的 及时发现各种心律失常、对心肌梗死进行动态观察、了解有无电解质紊乱、为电复律治疗提供信息等。,16,监护导联,（一）综合导联：正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，地线放在右侧胸大肌下方（心电图近似标准导联）,17,（二）综合导联：,正极放在左腋前线第4肋间或第6肋间，负极放在右锁骨中点下缘，地线放在右侧胸大肌下方。（心电图波形近似V5导联）,18,（三）综合导联：,正极放在左锁骨中线最低肋处，负极放在左锁骨中点外下方，地线置于右侧胸大肌下方。,19,（四）改良监护胸
4、导联,正极放在右锁骨中线最低肋间，负极放在左锁骨下外13处，地线置于右锁骨中点下方（P波显示较清楚）,20,心电监护常见故障及原因,严重的交流电干扰：电极脱落、导线断裂或导电糊干涸等；基线漂移：病人活动或电极固定不良；心电图振幅低：正负电极间距离太近，或两个电极之一正好放在与心肌梗死部位相应的体表，或发射机电池电量不足；严重的肌电干扰：电极放于胸壁肌肉较多的部位。,21,第三节：心脏电复律,心脏电复律包括心脏电除颤，又统称为心脏电休克，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种快速心律失常，使之转变为窦性心律的方法。,22,目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤设备也越来越自动
5、化。除了直流电同步和非同步体外电复律外，还相继开展了经静脉导管电极心脏内低能量电复律，以及置入埋藏式心脏复律除颤器等技术。,23,24,25,电除颤与电复律的机制,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。心室颤动时已无心动周期，可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。如果电复律时在心室的易损期放电可能导致心室颤动。心室易损期位于T波顶峰前2030ms（约相当于心室的相对不应期）。,26,27,电复律与电除颤的种类,根据所选的电源
6、不同：交流电复律与除颤，直流电复律与除颤。根据电极放置的部位不同：体外电复律与除颤，体内电复律与除颤。根据是否同步：直流电同步电复律，直流电非同步电除颤。,28,经食道内低能电复律；经静脉电极导管心脏电复律；植入式心脏复律除颤器,29,同步直流电复律,除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R 波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能是否处于开启状态。,30,非同步直流电除颤,非同步直流电除颤临床上用于心室颤动。此时已无心动周期，也无QRS 波，更无从避开心室易
7、损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS 和T 波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波而不放电，此时可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。,31,电复律和电除颤适应证,（一）心室颤动与心室扑动 为非同步直流电除颤的绝对适应证，必须立即处理。在室颤发生13分钟内电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。常用电除颤能量为：成人首次300J，若不成功，可重复电击。若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素1mg使颤动波变大后再电击，无效时用利多卡因、普鲁卡因胺或溴苄胺等药静注后再电击。,32,（二）室性心动过速,经药物治疗无效或临床情况严重，如伴意识
8、障碍、阿斯综合征、休克、急性肺水肿等，应立即采用同步直流电复律。所需能量为100200J，即时成功率可达90%97%。如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。有时静注利多卡因、溴苄胺可提高转复成功率和减少转复后的复发。,33,（三）心房颤动,符合下列条件者可考虑电复律：心房颤动病史l 年者，既往窦性心率不低于60 次/分；心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者，例如甲状腺功能亢进患者；风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心病修补术后23个月以上仍有心房颤
9、动者；预激综合征合并快速房颤。,34,（四）心房扑动,心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常。当心房扑动以l：1 比例下传时，由于心室率加快，会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，这时若进行电复律往往会取得成功；有人认为心房扑动是同步直流电复律的最佳适应证，成功率几乎达100%，且所需电能较小，约50100J。,35,（五）阵发性室上性心动过速,绝大多数阵发性室上性心动过速不需要首选电复律；如果常规处理无效而伴有明显血流动力学障碍者，或预激综合征并发室上性心动过速而用药物困难者，可考虑同步直流电复律；所需能量100200J。,36,绝对禁忌证,洋地黄中毒引起的心律失常；伴有病窦综合征者；
10、室上性心律失常伴完全型房室传导阻滞；复律后在奎尼丁或胺碘酮等药物维持下又复发或不能耐受药物维持治疗者；阵发性心动过速反复频繁发作者；近期有动脉栓塞或经超声心动图检查心房内存在血栓而未能接受抗凝治疗者。,37,相对禁忌证,拟进行心脏瓣膜病外科手术者；洋地黄过量或低血钾患者；甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者；心力衰竭未纠正或有风湿活动或有急性心肌炎者；心脏明显扩大者。,38,体外电复律与电除颤的操作方法,1、患者的准备：对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，无须向家属详细交待，应立即开始电除颤。对于其它快速型心律失常患者，应向患者及家属解释电复律过程
11、中可能出现的并发症，电复律对患者的利弊，取得其合作。择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间活动度。复律前应禁食6 小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服2448 小时。,39,2、设施,施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备等。,40,3、麻醉,除患者已处于麻醉状态或心意识已经丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反复电击者尤为重要。目前
12、最常使用的是安定直接静脉注射。,41,4、操作技术要点,患者仰卧于硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R 波高耸的导联进行示波观察。患者一旦进人理想的麻醉状态后，则充分暴露其前胸，并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极板分别置于一定位置。导电糊涂抹时不应太多或太少，只要能和皮肤达到紧密接触，没有空隙即可。将一电极板置于心底部，另一个电极板置于心尖部。两个电极板之间距离不要小于10cm，电极板放置一定要贴紧皮肤，并有一定压力。准备放电时，操作人员及其它人员不应再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电。电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。监测应持续24 小时。,42,并发症,低血压；心律失常；急性肺水肿；栓塞；心肌损伤；皮肤灼伤。,43,思考题,一、名词解释：ICU CCU二、简述题：1、简述心电监护综合导联，综合 导联，综合导联电极放置的位置。2、简述心电监护时常见的故障及原因。,44,祝你成功！2004年6月,
