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1、ICU出院病人的长期预后,中山市中医院 重症医学科 郭应军主任,危重病人病死率,Marco Conti,Swiss Med Wkly.2012;142:w13671,危重病人出院后返家率,Marco Conti,Swiss Med Wkly.2012;142:w13671,问题,危重病人的存不存在长期预后?如果有的话,是什么？怎么发生？持续多长时间?预后与ICU的住院经历相关吗?怎样影响病人的生活质量?,当今的 ICU,55,000-90,000 人/日（440万/年）病死率10-20%（约50万/年）一生中80%的人会接受ICU治疗（7500个ICU病房）,Schmitz et al,199
2、8,当今的 ICU,重症治疗的费用(2001)GDP的1%($142 billion)1全部医疗费用的15%人群分布老年患者占ICU住院患者的26%-51%占ICU住院总天数60%40%的患者需要呼吸支持治疗2,1Halpern et al,Crit Care Med 19942Esteban et al,AJRCCM 2000,为什么危重病人的长期预后重要?,传统的ICU预后指标是病死率及住院时间现在认为生活质量最重要及6-12月预后重要性:增加医疗费用影响重症医学的发展方向提高病人及照顾者在ICU后的护理及改善预后资源分配,影响长期预后的因素,多因素影响预后疾病的个体差异危重病发病前后的情
3、况疾病种类及ICU医疗质量,影响危重病转归的因素,转归,家庭,心理,社会,身体,职业,发病前状态,Broomhead&Brett,Critical Care 2002,影响长期预后的因素,身体状况神经认知及精神状态生活质量慢性危重病,危重病人的预期寿命,急性肾衰患者的5年病死率,Garland et al,CHEST 2004,1000 patients,3X morality,年龄,生活质量,决定ICU出院后病死率的因素,Rivera-Fernandez et al,Crit Care Med 2006,(COPD),决定ICU出院后病死率的因素,ICU的病死率与以下因素相关:年龄发病前的慢
4、性健康状态SAPS II是否获得足够的生命支持治疗（最相关）,Azoulay et al,CCM 2003,1385 patients,ICU住院时间超过60天的存活者,78 patients,5年病死率:38%,Survival:1 year:44%5 years:38%,Venker et al,Anesthesia 2005,影响危重病的身体因素,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危重病的身体因素,恶病质2%loss of muscle mass per day50%during stay,Herridge et al,NEJM 2003,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危
5、重病的身体因素,食欲下降 肌无力抑郁 呼吸困难,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危重病的身体因素,多发神经系统危重症微循环缺血严重疾病结果:致残或死亡周围神经病变获得的神经病变,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危重病的身体因素,呼吸困难=最常见!肌无力、神经病变、纤维化、发病前状况及心理状况,1Davidson et al,AJRCCM 1999,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,肺功能,大部分ARDS存活者出院时遗留异常的肺功能，6-12个月后恢复正常1-3部分遗留限制性通气功能障碍（肺二氧化碳弥散量下降）,1McHugh et al,AJRCCM 19942Heyland
6、 et al,Crit Care Med 20053Herridge et al,NEJM 2003,Herridge et al,NEJM 2003,影响危重病的身体因素,胸片可见持续的改变CT:粗糙的网状改变及毛玻璃样,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,长期的X线的改变,Desai et al,Radiology 1999,和机械通气时间相关 重要性不够明确 1年后大部分正常,影响危重病的身体因素,体位性低血压没有证据表明ICU住院损害心脏功能零散的数据,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危重病的身体因素,性功能障碍(25%)无欲望阳痿呼吸困难随着时间推移能得到改善,Quinlan
7、,Br J Anesthesia 1998,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,影响危重病的身体因素,减少活动肌肉萎缩及无力关节僵直平衡功能差吞咽困难咽部肌肉缺乏协调气管切开部位的疤痕,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,ICU治疗后的常见身体不适,近端肌无力肌病异位骨化关节痛及僵直变声,失眠脱发瘙痒闭经咳嗽,Broomhead&Brett,Crit Care 2002Griffiths&Jones,BMJ 1999,危重病后神经心理的改变,认知缺损 心理受损,神经心理的影响,ICU 环境嘈杂应激及陌生白天黑夜混淆疼痛及不适失眠精神药物疾病,创伤,危重病对神经精神的影响,尚未得到公认最近才引起
8、重视ARDS病人在ICU住院时间延长脑萎缩加重危重病人神经功能障碍增加病死率研究数据有限,神经认知受损,25%-100%ICU存活者!特定病种受损更严重(比如.ARDS),Hopkins et al,CHEST 2006,神经认知受损时限,持续多年出院后6-12月能得到改善与APACHE,LoS,LoMV,LoMeds等相关:,神经心理影响,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,发生率:30%-80%个体差异伴有健忘及记忆障碍,神经心理影响,焦虑及抑郁:47%-69%在ICU出院后持续1年以上,*Scragg et al,Anesthesia 2001*Nelson et al,Crit
9、 Care Med 2000,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,神经心理影响,创伤后应激障碍 38%幻觉,逃避回忆、觉醒年轻的ARDS患者妄想及健忘*记忆力*影响生活质量及心理社会功能,*Schelling et al,Crit Care Med 1998*Jones et al,Crit Care Med 2001,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,神经心理影响,*Hopkins et al,Crit Care Med 1999,记忆力执行力注意力智力视力,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,神经心理影响,使得家人焦虑抑郁出院后的过于保护、过多的期望放弃工作或者生
10、活大的变化,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,神经认知受损的后果,活动量下降生活质量下降医疗费用增加不能恢复工作ARDS:32%-51%一年后无工作1,2与神经认知障碍直接相关,1Hopkins et al,AJRCCM 20052Herridge et al,NEJM 2003,危重病后的生活质量,生活质量,多层次的概念客观和主观难以研究围绕患者生活的方方面面身体、情感、社会及经济年龄和文化的差异当前对ICU患者生活质量的认识比较缺乏,SF-36,躯体功能,躯体角色,肌体疼痛,总体健康,活力,情绪角色,心理健康,社会功能,生活质量,Orwelius et a,Crit Care M
11、ed 2005,2-center562 patients6-month观察,生活质量的影响因素,Niskanen et al(CCM 1999)368 patients,single center 4 days in ICUCompare to random sample of general pop.Nottingham Health Profile,Lower score=better,Diagnosis affects QoL,生活质量随时间变化,Hopkins et al,AJRCCM 1999,55 ARDS pts,生活质量随时间变化,Heyland et al(Crit Care
12、 Med 2005)73 ARDS survivors 1 year laterQuestion:“How would you describe your performance during your everyday life?”,肺功能对生活质量的影响,Schelling et al,Int Care Med 2000,Schelling et al(Int Care Med 2000)肺功能和生活质量的相关性 50 ARDS 存活者,出院后5.5年,生活质量总结,大部分ICU存活者出院后生活质量均降低依赖于入住ICU前的功能状态及入院诊断、年龄和住院前的生活质量部分病人出院后1年生活质
13、量能得到改善但仍然较前降低大部分病人对当前健康状态满意,如何提高生活质量,活动 镇静及镇痛 控制睡眠出院计划,如何提高生活质量,-肌萎缩及无力 早期 机械通气,活动 镇静及镇痛 控制睡眠出院计划,如何提高生活质量,-心理效果,活动 镇静及镇痛 控制睡眠出院计划,如何提高生活质量,普遍存在睡眠障碍 改善环境,活动 镇静及镇痛 控制睡眠出院计划,如何提高生活质量,转移焦虑 降低护理 心理障碍护理 准备回家,活动 镇静及镇痛 控制睡眠出院计划,慢性危重病,慢性危重病,需要在ICU持续接受治疗数周至数月的病人占ICU病人的5 10%危险因素:创伤、术后、肺疾病及进行性脊神经萎缩,慢性危重病Survival from MV patients from LTAC,Carson et al,Crit Care Clinics 2002,慢性危重病,出院后的功能状态及生活质量大部分病死有限数据,Chatilla et al,Crit Care Med 2001,46 patients45 days on vent2 year f/u,结论,ICU存活者的长期功能状态及生活质量在出院时明显下降，但是随着时间的推移恢复正常应该积极去改善其长期预后需要进一步研究,谢谢,
