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1、ICU常见耐药菌的应对策略,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2008年）,参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院,广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院,CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布,CHINET耐药监测网革兰阳性菌菌种分布,2010年我院各类标本细菌分布,铜绿假单胞菌,凝固酶阴性葡萄球菌,白色念珠菌,金黄色葡萄球菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯氏菌,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌,其他细菌,目前面临的主要细菌耐药问题,MRSA（methicillin resistant staphyloco
2、ccus aureus）VRE（vancomycin resistant enterococcus）产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,耐药性的发生机制,灭活酶或钝化酶的产生抗生素渗透屏障抗生素外排系统靶位的改变,不动杆菌微生物学特点,不动杆菌属非发酵革兰氏阴性杆菌之一其与铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见的非发酵革兰氏阴性杆菌不动杆菌为腐生菌，对免疫力低下者可成为条件致病菌,不动杆菌微生物学特点,不动杆菌广泛存在于医院环境中易在潮湿环境中生存（湿化器、蒸馏水、灭菌生理盐水、水龙头、地板等
3、）粘附力极强，易在各类医用材料上粘附而成为贮菌源 不动杆菌耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的G-杆菌,不动杆菌属(3508株)细菌的耐药率,应对策略,舒巴坦制剂碳氢酶烯类四环素类：多西环素、米诺环素多粘菌素（在英国已经广泛使用）疗程要大于14天,铜绿假单胞菌特点,为非发酵菌，为条件致病菌，在医院环境中广泛存在在潮湿环境中能长期生长，能耐受多种消毒剂细菌耐药性明显，泛耐铜绿在医院感染中的比例逐渐增多易引起医院感染爆发流行是院内活动性感染，特别是呼吸机相关性肺炎的首位病原菌,铜绿假单胞菌(4034株)耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、
4、亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低。,对铜绿假单胞菌有效的抗生素,青霉素类：哌拉西林-三唑巴坦头孢类：头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦碳氢酶烯类喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类多粘菌素磷霉素,形成细菌生物被膜，具有极强的耐药性及免疫逃避性阿奇霉素等大环内酯类药物可破坏细菌生物被膜，增强其他抗生素的杀菌作用注意细菌定植 鉴别：体温、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、X线、定量或半定量培养,MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),MRSA感染的高危因素：长期住院 在ICU 高龄、营养不良及慢性疾病病人 机体免疫低下 前期使用多种抗生素 外科手术、创伤及烧伤 侵袭性诊疗 使用呼吸机,MSS
5、A(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率,MRSA的耐药率MSSA仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率10无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株)的耐药率（%）,耐药率：屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,降阶梯”治疗策略,初始经验性治疗通常使用覆盖前3-4 位主要病原菌的药物，48h-72h病原学结果出来后再次病情评价，选用靶向治疗药物,早期,中期,晚期,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,绿脓杆菌,肠杆菌,肺克、大肠杆菌,不动杆菌,入院天数,1 3 5 10 15 20,浓度,时间,t1/2,Cmax,tmax,根据药动学/药效学指导应用抗生素,AUC/MIC,-内酰胺类等时间依赖性抗生素，为了使TMIC最大化:使每次给药量更多；增加给药次数；延长点滴时间；选择抗菌活性最强的抗菌药(选MIC值低的药)氨基糖苷类及氟喹诺酮类等浓度依赖性抗生素，单次高剂量给药，Cmax/MIC值更大,
