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1、镇痛镇静 ICU的一项核心技术,2A 陶 然,有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入,镇静是必须?,增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠，恢复昼夜节律?预防ICU后精神病,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,镇静和镇痛的危险.,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血
2、压心动过速低氧血症高碳酸血症,ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术,程序化镇静,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量,程序化镇静的意义,Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,程序化镇静的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,环境评估,患者各个脏器功能的评估,镇静镇痛评估,镇静镇痛策略（一）,分析患者烦
3、躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,镇静镇痛策略（二）,基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,
4、运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,主观镇静评分的应用,Anesthesiology.2007;106:687.,应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；,法国镇静各阶段评分的应用,主观镇静评分的应用,Crit Care Med.2006;34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,Ri
5、chmond激动-镇静评分（RASS）,RASS使用说明,1.观察患者：患者表现为清醒、焦虑、烦躁 0+4分2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者患者能够持续睁眼并保持目光接触-1分患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续-2分患者对声音有反应，但不能睁眼-3分3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨患者对身体刺激有反应-4分患者对身体刺激无任何反应-5分镇静目标：白天0-2分，夜间-1-3分,程序化镇静的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的实施,Crit Care Med.200
6、6;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,内科疾病患者,外科术后患者,芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml,芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,ICU程序化镇静流程示例,维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评
7、分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,每小时减少力月西 1mg,每小时增加力月西 1mg,维持原剂量继续输注,镇静监测与镇静深度调节,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减,ICU程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,镇静镇痛药物,1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚3 2受体激动剂：可乐定,1 苯二
8、氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚3 2受体激动剂：可乐定,镇静药物,镇痛药物,安 定,长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。肌注吸收慢而不规则，20minh达高峰静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。重复给药可产生蓄积。,咪达唑仑（力月西）,特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸
9、收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,咪达唑仑（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量 负荷量 mg/kg.h 观察2min，再间断 给药至满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg h)静 脉滴注维持。使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,丙泊酚(异丙酚),作用：1、减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮气量
10、减少,清醒状态时可使呼吸频率增加。3、抑制循环，可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,给药速度：静注0.20.7/负荷量后，以0.30.5/.h维 持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1/.h，维持量在4/.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（10-15分钟）,起效迅速（12分钟）,迅速消除（半衰期30-60分钟）,特点,ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.30.4mg/kg.h 的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,谢谢,
