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1、ICU病人发热原因的识别、处理思路,青岛市市立医院ICU曲彦,提要,定义启动发热的评估发热的病因分析 热度、热型与疾病 体温变化与疾病ICU不典型感染病例的诊断ICU内新出现发热的处理指南,发热的定义,一些文献把发热定义为核心温度38（100.4F）。另外一种定义则是两次连续的体温38.3（101F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3，或者38.0并且时间超过1小时。通常认为正常体温为37（98.6F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3。许多ICU将体温38.3看作是发热,在ICU病房中
2、各种环境因素也可以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。,启动发热的评估,测量体温 不同体温测量方法的准确性 最准确的方法 肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头 可选的方法（依准确性排序）口腔探头、红外线耳内测量 其他不可靠的方法 颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温 建议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(级)。对于中性粒细胞减少 的患者，应避免使用直肠体温测量法(级)。确定发热阈值 1.重症监护病人体温38.3就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然
3、而，对于免疫力低下病 人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。2.新出现383的体温或36的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像 学检查寻找感染证据（级）。,发热的病因分析,构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5，结缔组织病约占20，肿瘤占10。在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。感染性发热非感染性发热 吸收热 体温调节中枢功能失常 药物热 非感染性炎症状态等,罗百灵 朱锦棋 胡成平 发热原因待查102例临床分析 J.中
4、国抗感染化疗杂志，2004，4（4），231233D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill.JIntensive Care Med,2004,30:811-816McGowan JE,Jr.,Rose RC,Jacobs NF,Schaberg DR,Haley RW(1987)Fever in hospitalized patients.With special reference to the medical service.Am J Med 82:58058
5、6,热度、热型与疾病,重症监护病房病人的发热可表现有：低热（又称微热，41）常见热型有:驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等,低热疾病处于恢复状态中 危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热中、重度贫血 创伤和严重感染所致的中重度贫血 长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血术后一周内出血的吸收,合并结核感染 近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到
6、其合并结核感染的可能性病人体质衰弱而感染较重 一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。,中等度热或高热各种微生物感染（一种或二种以上）基础疾病多且严重 住院时间长 反复应用多种抗生素 有创性的操作多且频繁 据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行的医院感染调查（EPIC）
7、中发现，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21为在ICU中获得。输液或输血反应恶性肿瘤恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热药物热 临床上主要表现为用药后立即或用药后714天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。,超高热体温中枢受累 如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。脓毒症脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）
8、伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。散热障碍多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等 产热过多该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。,驰张热（高热在24小时内波动达2以上）。在ICU最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。稽留热（高热持续于3940上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1以内）。在ICU最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤
9、寒（早期）、恙虫病等,再发热高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。间歇热体温突然上升至39以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。不规则热发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在ICU较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。,体温变化与疾病,病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？有效抗生素停用过早 感染处出现局部脓肿形成 如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。合并二重感染 由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。新发
10、菌株感染 常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。药物热 常表现为体温平稳数日后，再次上升。,发热持续不退时需考虑？由菌血症转为脓毒症 感染微生物对药物不敏感或抗生素应用单一或抗生素剂量不足 感染基础上合并药物热，或合并二重感染 系中枢性高热 系非感染性疾病,体温在近日内突然骤降或体温不升？疾病本身在接受治疗过程中的应有表现 如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象 脓肿切开彻底引流后 应用非甾体类药物或肾上腺皮质激素 疾病突然加重，机体缺乏应有的防御反应 合并休克的存在 测量体温处置冰袋,感染部位与致病菌的评估-2008美国重症学会和感染协会成年重症患者新发热的评估指南,血培
11、养菌血症/真菌血症血管内导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎大便检查泌尿道感染鼻窦炎手术部位感染中枢神经系统感染其他感染,血培养,(1)在发热开始的24 h内留取34份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症(级)。(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌真菌血症，或者在进行适当的抗细菌真菌治疗4896 h后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本(级)。(3)如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿
12、刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作(级)。(4)进行皮肤消毒，首选2葡萄糖酸氯已定和70异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30 s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2 min以上(I级)。,血培养,(5)将血标本注入培养瓶前，要用7090的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少 污染的可能(级)。(6)若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并 且至少从血管导管内抽取l份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(级)。(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(
13、级)。(8)每个培养标本需要抽取2030 mL的血液(级)。(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更 有临床意义。除外新生儿不建议只进行单个血标本的培养(II级)。(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌 真菌感染，应该再次进行血培养(级)。,血管内导管与发热,由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，风险最大的是短期无套囊的中心静脉导管，每天每千个导管中有2-5个发生感染。相对而言，外周静脉导管引起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之0.1。一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感染诊断的金标准，对于留置
14、时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症的诊断是可靠的。至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象（级）。插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养（级）。如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养（I 级）。至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管（I 级）。没有必要对ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养（级）。,肺部感染和ICU获得性肺炎,肺炎是ICU内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍
15、原因，大多数病人都是在机械通气的情况下发生。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：(1)需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷 的患者需要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查(I级)。(2)在应用或更换抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。若体格检查和影像学检查 提示肺炎，则需根据患者情况和当地医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查(级)。,(3)进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理(级)。(4)经实验室确认合格的气道分泌物
16、标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等裣查(级)。(5)呼吸道标本定量培养这项技术还没有被列为常规的检查项目(级)。(6)如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(级)。,ICU发热患者的大便检查,许多ICU病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起，对腹泻开始前的60天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠源性发热。胃肠道感染评估的推荐意见：(1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗
17、原的检查，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检查(级)。(2)如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果是阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本(级)。(3)如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查(级)。4)如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗(级)。(5)对予来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者，很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时，才需要进行其他
18、肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查级(级)。,泌尿道感染,(1)对于发生尿路感染高危因素的患者(肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术尿路梗阻 的患者)，如果有尿路感染的临床征象，有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养(级)。(2)对于留置导尿管的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取(级)。(3)为防止细菌的繁殖，尿样须在1h内送楚至实验室进行检验。如果送检时间大于1h，尿样 需要冷藏处理。也可以使用防腐剂，但更推荐冷藏处理(级)。(4)对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量大于103cfumL，就可确诊为菌尿或念珠 菌尿。但即使培养出更多的菌量或者存在脓尿
19、，也不能肯定导管相关性菌尿或念珠菌 尿是引起患者发热的原因。通常情况下这不会引起发热(I级)。(5)如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓毒症，将尿样进行离心和革兰氏染色，有助 于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗(I级)。(6)对于留置导尿者，不推荐使用快速试纸法来评估可能的导尿管相关的感染(I级)。,鼻窦炎,病因：解剖结构异常致引流不畅（最常见）、经鼻插管至胃或气管（经鼻气管插管7天后鼻窦炎的发生率约33%）、上颌面部的创伤等。细菌性窦炎的诊断标准为：两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续7天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难持
20、续7天以上。推荐意见：(1)如果临床征象提示患者发热可能由鼻窦炎所致，需要行鼻窦CT检查(级)。(2)如果经验性治疗无效，则需要在无菌条件下进行相应鼻窦的穿刺抽液检查(级)。(3)抽出的鼻窦积液应做革兰氏染色，进行需氧、厌氧菌和真菌的培养以明确致病菌，并作相应的药敏试验(I级)。,手术部位感染,(1)至少每日一次检查发热患者的手术切口，注意有无红肿、化脓、压痛等症状(级)。(2)如果怀疑有切口感染，需要敞开切口，并送标本培养(级)。(3)如果存在手术部位的感染，需要从切口最深处或手术器官处取得分泌物进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法(级)。(4)浅表手术切口感染的分泌物并不
21、需要进行革兰氏染色和培养，因为敞开后引流以及局部切口的处理就已足够，并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物的拭子检查，因为经常会被皮肤表面的细菌所污染(级)。(5)烧伤创面的感染需要按照相应的指南来确定(级)。,中枢神经系统感染,(1)对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查(级)。(2)如果新近发热的患者出现新的局部神经体征。并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科神经外科会诊以确定最佳的诊断方法(级)。(3)对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊
22、液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑(级)。(4)如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养(级)。(5)脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查(级)。,其他感染,输血后单核细胞增多症 输注含有白细胞的血产品可能导致巨细胞病毒的传播而引起感染或由输血引起的抗原刺激导致巨细胞病毒CMV活化。症状通常出现于输血后一个月。尽管体温可高达40，但一般无临床中毒症状.当病人出现峰型热且对抗生素治疗不敏感，或当病人的病原微生物培养为阴性时，应
23、想到病人可能为单核细胞增多症。非典型性淋巴细胞增多而全血象降低和轻微的肝功能测试升高时，也是此综合症的一个表征。潜在的感染源 包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或头部的褥疮，会阴或肛周脓肿，以及不易察觉的但需要仔细排除的卫生绵塞。Drew WL Miner RC:Transfusion-related cytomegalovirus infection following noncardiac surgery.JW1 1982:247:2389-2391 Lerner PI,Sampliner JE:Transfusion-associated cytomegalovirus mononucl
24、eosis.Ann Surg 1977;185:406-410,不典型感染病例的诊断,相当一部分感染病人是不发热的：如老年人，腹部开放伤的病人，大面积烧伤的病人，接受体外模式人工氧合的病人和持续性肾脏替代治疗的病人，充血性心力衰竭的病人，终末期肝病病人，或慢性肾衰竭病人，服用抗炎药和退烧药的病人。体温过低或过高的病人可能有危及生命的感染提示感染的症状和体征：比如用其它方法无法解释的血压过低，心动过速，呼吸急促，精神错乱，寒战，皮肤损伤，呼吸系统表现，少尿，乳酸酸中毒，白细胞增多，白细胞减少，未成熟中性粒细胞（如带状细胞）大于10%，或血小板减少等。血清降钙素原和内毒素活性检测：可用作鉴别发热是
25、否由感染引起的辅助手段(级)。病毒感染、近期手术和慢性炎症状态不会引起降钙素原浓度升高；内毒素阴性结果可较特异性的排除革兰阴性菌感染（98.6%）。肿瘤坏死因子a，白介素6，c反应蛋白，髓系触发受体：已经通过测试可以用来鉴定感染和其他炎性反应。Ugarte H.Silva E.Mercan D,et al:Procal-citonin used as a marker of infection in the intensive care unit.Crif Care Med 1999;27:498-504 Suprin E.Camus C,Gacouin A.et al:Pro-calcito
26、nin:A valuable indicator of infection in a medical 1CU?Intensive Care Med 2000;26:1232-1238.Marshall JC.Walker PM.Foster DM,et al:Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence.Crit Care 2002;6:342-348 Marshall JC,Foster D,Vincen
27、t JL.et al:Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness:Results of the MEDIC study.J Infect Dis 2004;190:527-534,ICU内发热的非感染原因,药物相关性发热：诊断的基础是体温的升高和下降是和给药和撤药相关的。恶性高热（malignant hyperthermia）和神经安定药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome）：当发热特别高时，尤其是不进行治疗可能危及病人的生命。停药综合征：也许是和发热相关
28、的。,其他治疗以及非感染性炎症反应所致的发热无结石胆囊炎、急性心肌梗死、肾上腺机能不全、血制品的输注、细胞因子相关性发热、心肌梗死后综合征（心包损伤综合征）、脂肪栓塞、ARDS的纤维增殖期、痛风、异位骨化、免疫重建炎症综合征、颅内出血、治疗后梅毒增剧反应、胰腺炎、肺梗塞、无菌性肺炎、休克、甲状腺危象、移植排异、肿瘤溶解综合征、静脉血栓形成,药物相关发热：抗感染药物（尤其-内酰胺类）、抗癫痫药物（尤其苯妥英）、抗心律失常药物（尤其奎尼丁、普鲁卡因胺）、抗高血压药物（尤其甲基多巴）引起发热最为常见。超敏反应引起发热如阿巴卡韦（abacavir）和奈韦拉平（nevirapine）给药部位的局部炎症反
29、应（静脉炎、无菌性脓肿或软组织反应）引起发热，如两性霉素B、红霉素、氯化钾、磺胺类药物、细胞毒类化疗药物等 药物和给药系统污染 药物刺激机体产热（如甲状腺素），或者减少机体散热（如阿托品、肾上腺素），某些药物影响体温调节中枢（如丁酸酚酮类神经安定药、酚噻嗪类、抗组织胺类药、抗帕金森病类药物），药物热的临床表现无特异性，发热不总是在用药后立即发生，通常用药后数天开始发热，停药后需要较长时间体温才能恢复正常。一项调查发现，用药和出现药物热间隔时间平均为21天（中间值为8），停药后需13天恢复正常体温，甚至需要7天以上才退热。发生药物热的病人中，小部分病人会出现皮疹，嗜酸性粒细胞增多也不常见。Lip
30、sky BA.Hirschmann JV:Drug fever.JAMA 1981;245:851-854 Mackowiak PA:Drug fever:Mechanisms,maxims and misconceptions.Am J Med Sci 1987;294:275-28 Mermet LA:Bacteriology,safety and prevention of infection associated with continuous intravenous infusions.Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7(Suppl 1):S45-S51 Cunha BA:Drug fever:The importance of recognition.Postgrad Med 1986;80:123-129,经验性治疗,发热经验性治疗的推荐意见：(1)如果临床评估后提示发热是由感染所致，尤其是针对病情危重或恶化的患者，在获取标本送培养后，要尽可能快地开始经验性的抗感染治疗(I级)。(2)要根据可疑的感染部位、多重耐药菌感染的可能性以及当地细菌的敏感性等因素，针对性地选择初始的经验性抗感染治疗(I级)。中医中药：血必净,小结,ICU病人病情危重且复杂发热原因的多样化感染的不典型性综合分析指南指导,谢谢！,
