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1、ICU 人工气道非计划拔管的原因分析及护理对策,人工气道的定义,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。临床常用人工气道为气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。,非计划拔管,非计划拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外。非计划拔管是留置人工气道的严重并发症之一。可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加。,
2、非计划拔管的原因,（1）烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变,()固定不当,(3)呼吸机管道牵拉,（4）气管插管或气管切开管过浅过短。,（5）家属的干预。,（1）烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变,当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。,(2).固定不当,。临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和
3、更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。,(3).呼吸机管道牵拉,呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出,(4)气管插管或气管切开管过浅过短。,由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管,（5）家属的干预。,ICU患者平时没有家属陪护，到探视期间家属发现自己的亲人双手被约束带固定，对此作法不理解，便擅自解除其双上肢的约束，使患者发生意外拔管行为。,3 护理对策,3.1 适当的肢体约束 护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经
4、历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。,3.1 适当的肢体约束,护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。,3.2 适度的镇静镇痛,对因伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清、躁动不安的患者，可使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择，并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感
5、，有利于保证治疗效果。,3.3 充分的沟通,对于意识清醒者应加强与患者间的沟通，主动向患者讲解人工气道的目的、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，给患者战胜病痛的信心和勇气。并教会其用非语言沟通的技巧如眼神、手势、点头示意、书写等。鼓励家属多关心患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，使患者主动配合我们的治疗和护理,3.4 切实有效的气管固定,根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定方式，努力做到既牢固又美观。对于气管插管的患者，选择粘性和韧性较好的胶布，将牙垫与气管插管交叉固定在一起，并粘于两侧面颊部，或专用插管固定贴，此外，另加一条衬带用“双8字
6、”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，打死结，起到一个双保险的作用。气管切开管的固定带应系方结，与颈部的间隙不应超过两指。由于患者病情的变化，颈部肿胀程度可随之而变，原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适，每班护士交接班时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深引起单侧肺通气，插管过浅而导致肺通气不良，胃涨气。,3.5 正确的呼吸机管道固定,固定呼吸机管道时，不宜过牢，呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动，尤其是呼吸机与气管插管的连接宜采用可伸缩活动的接头，防止患者轻微转动引起插管脱落。在做各种护理操作如晨晚间
7、护理、吸痰、翻身、拍背时应有专人妥善保护导管，在翻身时应将导管从呼吸机固定架上取下，操作完毕后重新妥善固定。还应加强医护人员的工作责任心，加强巡视。,3.6 合适的套管型号及深度,根据病人的身高、体型选择气管插管和气管套管，确定插管深度，插管远端应距隆突23cm，一般成人经口插管插入深度2224cm，经鼻插管深度2428cm。,.导管固定,1 气管切开套管的固定 准备2条扁纱带，分别系于套管的两侧，在颈部打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。每次气管切开伤口换药时检查1次。.气管插管导管的固定.2.1 经鼻气管插管的固定 剪1条长10cm2.5cm大小的胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在
8、鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。.2.2 经口气管插管的固定 剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。.2.3 胶布的更换及固定 固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。,符合拔管条件者及早拔管，避免不必要的拔管延迟,护士对撤机拔管的指征应全面掌握，及时反映病情，为医师提供拔管的动态信息。拔管的指征为：
9、生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力、无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1 h,SaO2维持在98%100%，血气分析结果正常5。,规范护理操作程序,制定有关导管护理操作的流程及注意事项。在护理操作中严格遵守操作规程，熟练掌握轻柔吸痰技术，选用质地柔韧的硅胶管，管腔粗细适宜，将吸痰造成的痛苦减少到最低程度。使用呼吸机的患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作轻柔不可过猛。患者无自主呼吸，应调节呼吸机管道支架到适当的位置后，用手扶住呼吸机管道再行翻身，避免管道松脱，或者管道连接太紧以致导管
10、自行拔出。在患者易拔管的高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防（UTX）的发生。,通畅的呼吸道是人类生存的基本条件，因此护理人员在照顾气管管內插管留置的病患时需格外谨慎小心。因为一旦发生气管內管滑脫或自拔，可能會造成病人的二度伤害（如咽喉水肿、呼吸道损伤、脑部不可逆缺氧、尤有甚者会造成病人死亡）及延長住院日数。,判断非计划拔管,1，吸机报警（气道压力、潮气量、漏气。2，气管插管的位置，直接可见气管导管明显脱离气管。3，观察双肺呼吸音。4，生命体征及血氧饱和度的变化。5，在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出。6，气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生。,气管插管非计划
11、拔管的处理,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外情况，同时立即通知医生；同时做好再插管用物准备；若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度；确定气管插管位置，预约床旁胸片；查血气评估患者呼吸生理指标；若气管插管脱出大于等于6-8cm时，立即放开气囊并拔除气管导管；评估患者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸；密切观察病情变化，若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。,警告,不得私自回纳气管插管！,气管切开非计划拔管的处理,若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生；若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小
12、时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备；若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定；确定气管切开管位置，预约床旁胸片；密切观察病情变化,气囊的管理：,1、每68小时放气囊一次，每次510分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。四、人工气道内分泌物的吸引,吸痰方法,采用非定时吸痰技术1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg。3、进行纯氧膨肺，
13、气道灌洗。4、阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管，达到气管导管末端时上提0.5cm开放负压，旋转上提。5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。6、严格无菌操作。7、吸痰后吸净口咽部分泌物。8、密切观察患者的病情变化。,医疗护理操作不当,1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出2.更换体位时，不甚将导管脱出；3.气管插管位置不当需行清除气囊上滞留物操作时4.剪除导管时不慎剪破气囊注气管；5.调节呼吸机机械臂时；6.使用密闭吸痰管时。7.未恰当使用镇静剂者：在沟通，肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时，恰当的使用镇 静剂可以降低UEE发生率。8.医护人员配备不合理：没有足够的医护人员监护病人，导致UEE发生9.医护人员团结协作性。预见性医疗和护理干预加强患者及家属沟通；消除疼痛使患者舒适；采取切实有效的固定、约束；规范医疗、护理操作；合理使用镇静剂；加强气道管理；开展业务学习；医生护士团结协作,谢谢,
