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1、IgA肾病的诊断与治疗,概述,IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。IgA肾病分为原发性和继发性两大类。原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，在我国约占肾活检患者的30%40%，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。,IgA肾病是一种进展性疾病，只有5%30%的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有20%发展到终末期肾病（ESRD）。IgA肾病是我国终末期肾病的首要原因。IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿等。,原发
2、性IgA肾病的病因尚未完全阐明。继发性IgA肾病的常见原发病包括过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病等。,临床表现,IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。,反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减少或消失。肉眼血尿期间，多数没有明显的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期间很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。,无症状性尿检异常，包括单纯无症状
3、镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h）。多数患者起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退。,IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h），甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，应争取尽快行肾活检已明确诊断。,高血压是IgA肾病的常见表现之一。在IgA肾病肾活检明确诊断时，约有40%的患者有高血压。随着病程延长和病情加重，高血压发生率增加。合并高血压患者可伴
4、有不同程度的血尿、蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症。少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。,部分患者就诊时已达到终末期肾病阶段，除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外，还合并慢性肾衰竭的其他表现，如贫血、夜尿增多等，血肌酐多在442umol/L以上，B超显示肾脏缩小、双肾实质变薄、皮髓质分界不清。很多患者已失去肾活检机会。,IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞，尤其是出现芽孢状或棘形红细胞，对诊断有较大的价值。但肉眼血尿明显时，尿中正常形态红细胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多见。部分患者血清IgA增高。慢性肾衰竭的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是肾功能正常的IgA肾病患者，也
5、有部分血尿酸升高。,诊断要点,1、IgA肾病的临床诊断线索2、IgA肾病的病理诊断3、IgA肾病的病理分级（Lee分级系统）,1、IgA肾病的临床诊断线索,IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病。在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；血清IgA增高。,2、IgA肾病的病理诊断,光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson三色染色上述部位则可见嗜复红
6、物沉积。IgA肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、节段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。,免疫病理改变：是诊断IgA肾病必需的 检查，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋 白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫 沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数 病例合并C3的沉积，并与IgA的分布一致。出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。,电镜所见：肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积，有的呈圆拱状，少数病例肾小球内皮下亦见节段性电子致密物，基膜上皮侧一般无电子致密物沉积。少数患者肾小球毛细血管袢可见节段性基膜厚薄不一或基膜节段
7、分层、系膜插入。,3、IgA肾病的病理分级（Lee分级系统）,级：绝大多数肾小球正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴或不伴细胞增生。级：局灶性肾小球系膜增殖和硬化（50%），罕见小新月体。级：弥漫性系膜增殖和增宽（偶尔局灶性节段），偶见小新月体和粘连。局灶性肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩。,级：重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（45%。肾小管萎缩，肾间质炎症改变和纤维化更严重。,治疗方案与原则,1、反复发作性肉眼血尿的治疗2、无症状性尿检异常的治疗3、大量蛋白尿的治疗4、高血压的治疗5、肾功能急剧恶化的治疗6、终末期IgA肾病的治疗,1、反复发作性肉眼血尿的治疗
8、,对于扁桃体感染或其它感染后反复出现 肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积 极控制感染，建议行扁桃体摘除。回顾 性研究显示，扁桃体摘除可以降低部分 患者的蛋白尿、血尿和终末期肾衰竭的 发生率。,2、无症状性尿检异常的治疗,对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的IgA肾病患者，不需要特殊治疗，但需要定期复查。对于有扁桃体肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者，可行扁桃体摘除。也可以根据患者血尿的程度，选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药物。,对于血尿伴有尿蛋白0.51.0g/d的患者，扁桃体摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。,对于尿蛋白1g/
9、d的患者，不管血压是否增高，首选ACEI或（和）ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂量的ACEI和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kg.d)，48周后酌情减量，总疗程612个月。如激素反应不佳或有禁忌症，可应用免疫抑制剂治疗。,另外，激素和其他免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成，是应用激素和其他免疫抑制剂的适应症。,3、大量蛋白尿的治疗,对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺
10、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。由于激素及其他免疫抑制剂具有一定的不良反应，因此要严格掌握使用的适应症。,对于临床表现为肾病综合征、病理表现为 轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按 微小病变型肾病综合征处理。,4、高血压的治疗,对于IgA肾病合并高血压的患者，排除 肾动脉狭窄和严重肾衰竭后，首选ACEI 或（和）ARB。如果降压效果不好，可 以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和、受体阻断剂。,5、肾功能急剧恶化的治疗,对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的患者，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充
11、容量，抗感染，停用可疑药物。合并药物所致急性间质性肾炎的，除停用可疑药物外，可用激素治疗。合并恶性高血压的，积极控制血压。,对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增生、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴注甲泼尼龙0.51.0g/d，连续3日。随后给予常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。,6、终末期IgA肾病的治疗,对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球
12、已球 性硬化、血肌酐442umol/L的IgA肾病 患者，给予慢性肾衰竭一体化治疗，目 的是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗 前的准备。,由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多 样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体 化的，需要不同的治疗方法并随病情的改 变适当进行调整。,张琪教授辨治IgA肾病的经验,张老认为IgA肾病属于本虚标实的病症，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病发病的内在因素；邪热瘀毒其标，是促发IgA肾病产生的外在原因，内外合邪为本病的病因所在。,1、肾阴虚是IgA肾病血尿发病及病机演变的关键环节,张老认为IgA肾病血尿的发病及其病理机转
13、的内在原因为肾阴亏虚，阴虚内热则血被迫而离经外溢。阴精亏虚，脏腑不荣，外受客邪为外在因素，外邪入侵与虚热同气相求、相互助长，使热邪炽盛，循经伤及肾络出现血尿。素体阴虚，肾阴不足，水不涵木，易出现肝肾阴虚征象，阴精耗损久必伤气，进而形成气阴两虚之候，临床上肝肾阴虚及气阴两虚证候是IgA肾病血尿出现最为普遍的证候。,此外，“阴阳互根”，阴虚日久多累及阳，往往又会导致肾阴阳两虚证的出现，肾阳虚不能温煦脾阳，进而相继出现脾肾气阳俱虚症。临床观察IgA肾病血尿慢性迁延期后期，机体虚弱已极，多以脾肾阴阳两虚证表现明显，出现肾功不全、贫血，此时多出现预后不良。,2、邪热瘀毒为IgAN的诱发及加重因素,临床上
14、IgAN的产生、加重，往往继发于上呼吸道感染、扁桃体炎之后，因此认为IgAN内外合邪致病，其外在因素为邪热瘀毒。邪热瘀毒与IgAN的病情活动有关，是病变进展的重要因素。邪热来源大致有两个方面：,（1）外感毒邪：IgAN血尿常继发于风热毒邪所引起的咽喉肿痛，皮肤疮疡等症之后，此为感受风热邪毒或热蕴日久蓄结，热毒循经下侵于肾，损伤脉络；（2）药源性：长期大量应用抗生素，滥用肾上腺皮质激素、细胞毒类药物等而致机体阴阳失调，水火失济而内蕴邪热瘀毒，灼伤脉络、迫血下溢发为血尿。血本阴精，长期血尿耗伤气阴，反之更加重邪热耗气伤阴又可致气虚，以至血尿不止，缠绵难愈。,IgA肾病的辨证论治,1、清热凉血化瘀法
15、2、滋阴收敛止血法 3、益气阴清热止血法4、补肾阴降火益气法5、益气补肾收敛固脱法,1、清热凉血化瘀法,主治：IgA肾病，发热咽痛或咽部红赤，扁桃体肿大，五心烦热，大便秘结或粘滞不爽，肉眼血尿或镜下血尿，蛋白1+2+或（-），舌尖红，薄苔少津，脉滑数有力。此属邪热内壅，损伤血络，迫血妄行外溢，治宜清热解毒凉血化瘀法。,清热解毒饮：生地黄20g，玄参15g，黄芩15g，焦栀10g，桃仁15g，大黄5g，银花30g，连翘20g，茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。水煎分2次服,生地黄、玄参滋阴、清咽利膈，银花、连翘、焦栀、黄芩清热解毒。本病属邪热损伤血络，邪热甚则耗伤阴液，故多兼咽痛
16、（慢性咽炎），方用生地黄、黑玄参滋阴清热利咽，侧柏叶、茅根、小蓟清热凉血止血。此病日久多夹血瘀，故用大黄、桃仁活血开瘀。全方滋阴利咽，清热解毒，凉血止血，活血开瘀，四法合用相辅相成，用于IgA肾病辨证属于此型者多能取效。,2、滋阴收敛止血法,治血尿日久不愈，五心烦热，腰膝酸痛，或尿道痛，肉眼血尿或镜下血尿，尿色黄赤，舌质红，苔薄白，脉小稍数或沉细。多见于病程久耗伤肾阴。肾司二便，失于固摄兼夹内热淤滞。宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞法。,加味理血汤：生龙骨20g，生牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草20g，阿胶15g，山药20g，生白芍15g，焦栀10g，丹皮15g，知母10g，黄柏10g，白头翁1
17、5g，甘草15g。水煎分2次服。,龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀，适用于IgA肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。,3、益气阴清热止血法,治IgA肾病血尿，腰酸气短，倦怠乏力，五心烦热，口干苔白，舌质红，脉细数或沉弱，此属气阴两虚，邪热伤营，血失统摄，溢于脉外，以致血尿顽固不止。治宜益气养阴止血。,益气养阴汤：黄芪30-40g，党参20g，麦冬15-20g，玄参15g，石莲子20g，
18、地骨皮15g，车前子15g，赤茯苓15g，柴胡15g，生地黄20g，茅根30g，小蓟30g，滑石15g，甘草15g。水煎分2次服。,方用黄芪、党参补气为主，因气为血之统，凡气虚不统之血尿，必须用参芪益气以统帅血之妄行外溢；血尿日久多耗伤阴液，用生地、玄参、麦冬以清热滋阴，且生地黄更具有凉血止血之功；石莲子清热固涩，滑石、赤茯苓、车前子淡渗清利湿热，白茅根、小蓟凉血止血。诸药相辅相成配伍，以治气阴两虚、湿热损伤血络之血尿可取良效。,4、补肾阴降火益气法,主治IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久，患者腰酸腿软，手足心热，体倦乏力，气短心悸，头晕耳鸣，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉沉数。属肾阴亏耗相火妄动，
19、血不安谧下溢，同时又兼气虚失于固摄，精微下注，补肾益气固摄，既可治阴虚内热之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，二者在病理上有内在联系，补肾益气具有双重功效。,加味地黄汤：熟地黄25g，山萸肉15g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏10g，龟板20g，女贞子20g，旱莲草15g，黄芪30g，党参20g，地骨皮15g，甘草15g。水煎分2次服。,知柏地黄汤为治肾阴亏耗，相火妄动血不安谧尿血之有效方剂，加龟板、女贞子、旱莲草、地骨皮滋肾阴降火，相辅相成力专效宏；同时又用黄芪、党参以益气固摄，气为血之帅，气行则血行，气虚则血失统摄，故须用黄芪、党参以补脾肺之气。重用黄芪以
20、治脾肺气虚不摄之血尿、蛋白尿皆有良效，但必须辨证属于脾肺气虚者方可取效。本方则与滋补肾阴药合用，双层次治疗。临床观察服药后病者体力增强，腰酸腿软均明显好转，随之血尿、蛋白尿均减少，继服药不变则可收功。,5、益气补肾收敛固脱法,适用于慢性肾小球肾炎，或IgA肾病大量血尿日久不止，患者出现全身乏力，腰酸腿软，神疲气弱，舌淡润，脉沉弱，或沉细无力一派虚证，血尿则属滑脱不止，或肉眼血尿或镜下大量血尿反复出现，久治不愈。,病机一属气虚不摄，一属肾虚失于封藏，滑脱不止，用本法治疗疗效多良好，曾有报道对肾病血尿禁用收敛之剂以防血凝，不无道理，但据笔者临床经验，此类血尿中医辨证属于滑脱不止，必须涩以固脱，同时配以补肾益气之品，方能达到血止之效。,益气补肾固摄合剂：黄芪30g，太子参20g，石莲子15g，乌梅炭15g，金樱子15g，熟地黄25g，山萸肉20g，龟板20g，五倍子15g，孩儿茶15g，赤石脂15g，龙骨20g，牡蛎20g，茜草15g，地骨皮15g，甘草15g 水煎分2次服。,方中黄芪、太子参益气，血尿日久耗伤肾阴以致肾失封藏，用熟地黄、山萸肉、龟板滋补肾阴，地骨皮、石莲子滋阴清热，龙骨、牡蛎具收敛之功，辅以五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂，皆具有收敛固涩止血之功效，故对于此类血尿有良好疗效。,谢谢!,
