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1、Miller-Fisher综合症,王寿豪案例分析,现病史：,患者三月余前出现胸闷症状，活动时明显，性质为隐痛，以心前区为主，程度不剧，持续约1小时后自行缓解，无他处放射痛，无大汗淋漓，无黑懞，无心慌、气急，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无头晕等不适，遂至当地永康市第一人民医院就诊。心超提示：1.房间隔缺损2.左房增大3.二尖瓣关闭不全4.三尖瓣关闭不全（重度）伴肺动脉压升高（中度-重度）5.主动脉瓣关闭不全6.心律失常；胸部CT两肺淤血可能；右肺上叶结节灶，心脏明显增大，右侧胸腔少量积液，心电图：心房纤维颤动，不完全性右束支传到阻滞，重度顺钟向转位，血常规.CRP.PCT基本正常,治疗上予营养心
2、肌改善循环，抗感染等对症处理。现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“房室间隔缺损”收住我科。,主诉：胸闷3月余,专科检查,患者有胸闷气促情况，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛。查体：神志清，精神软，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，HR98次/分，心律绝对不齐，心音绝对不等，胸骨左缘二三肋间可闻及收缩期吹风样杂音，心界左下扩大，腹软。无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，NS(-).,1.定义 1956年Miller-Fisher报道了3例以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床表现的患者并将此症作为一种独立疾病,之后的文献进而把具有这种临床表现的疾病称为Miller-Fisher综
3、合征。,2.流行病学,MFS的年发病率约为0.09/1 0 万人，且常于春季发病1。MFS 大约占GSB的0.8%-5%，有研究表明亚洲的发病率明显高于欧美国家。MFS在人一生中的各个年龄段均可发病,日本学者对267例患者进行回顾性研究发现，患者男女比例大约为3:2，发病平均年龄为42 岁，30-39 岁以及50-59 岁是两个发病高峰年龄。,1 Lo YL.Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome J.Muscle Nerve,2007,36:365,3.临床表现,临床表现急性起病(24 一48 h)，
4、病前多有细菌或病毒感染史，多以复视为首发症状，病例分析发现63%的患者以复视为首发症状，以共济失调(共济失调可能是肌梭本体感觉传入冲动与关节运动感觉冲动分离造成的)或肢体感觉异常为首发症状的比例为3%和17%。西班牙学者对MFS病例的回顾性研究表明，75%的患者出现咽下困难，3.75%出现瞳孔异常，3.75%需要辅助呼吸,而且年龄越大病情进展越快,越容易出现呼吸困难，由此推测发病年龄与病情发展及预后相关。除了中枢神经系统损伤外，MFS患者也会出现自主神经功能受损导致可逆性心脏左室功能异常，83%MFS患者均存在心血管自主神经功能异常，且交感神经比副交感神经更易受累，这种异常通常在4-12 周后
5、逐渐恢复。脑干受累可危及生命，应当予以重视。,4.病理改变,MFS是以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞炎性反应为特点的自身免疫疾病。镜检:脊神经根和周围神经可见广泛新片状脱髓鞘斑，髓鞘肿胀破裂，轴突一般保留，但有些显示肿胀弯曲,极少数血管周围有慢性炎性细胞浸润，在较大的神经干以小淋巴细胞为主。脊髓切片可见运动神经根和感觉神经根受累。、颅神经可见有同样的脱髓鞘斑和轻度细胞浸润。视神经髓鞘正常，脑干和小脑正常。电镜检:脊神经根和周田神经可见广泛髓磷脂破坏，可见淋巴细胞和巨噬细胞，最明显的改变是髓磷脂小泡状溶解。可见许多脱髓鞘轴突，其中一些被灰白色许旺氏细胞胞浆所包绕。髓鞘再生不
6、明显，脑组织病毒培养阴性。,5.发病机制：,1.前驱感染病前多有上呼吸道或者消化道的前驱症状。日本学者的研究表明，62%的患者发病前存在上呼吸道感染症状。22%患者有腹泻的前驱症状，从腹泻到出现神经系统症状平均需要10d。2.抗神经节苷脂抗体神经节苷脂是神经细胞膜上的多糖，有很多种类如GQ1b、GD1b、GM-1等。抗神经节苷脂抗体特别是抗GQ1bIgG抗体几乎100%在MFS患者的血清中检出，对诊断MFS 具有很高的特异性。,6.诊断,MFG的诊断通常需出现三联征才会予以考虑，目前多数学者认为MFS的诊断标准为:急性或亚急性起病，病前多有上呼吸道或消化道感染的前驱症状;有眼外肌麻痹、共济失调
7、、腿反射减弱或消失3个主要特征，还可伴有,脑神经损害;脑脊液多有蛋白-细胞分离现象，第23周最明显，常有免疫球蛋白GQ1b 抗体升高，但无蛋白-细胞分离现象亦不能除外;肌电图呈神经源性损害，神经传导速度减慢,F波潜伏期延长或消失2。,2SCHWERER B.Antibodies against gangliosides;a link between preceding infection and immunopathogenesis of Guillain-Barre syndromeJ.Microbes and lnf,2002,1:373一384.,7.治疗,基于免疫因素对MFS的发病起重
8、要作用,所以有4 种针对发病机制的治疗方法，即血浆置换、免疫吸附、静脉免疫球蛋白和糖皮质激素。日本学者的回顾性研究发现，血浆置换和免疫吸附可以缩短MFS病情高峰持续时间，但是对于整个病程持续时间没有影响，即使早期静脉免疫球蛋白也不能够缩短病情高峰持续时间，但是其对于整个病程中临床症状的缓解要优于血浆置换。,我国河北医科大学第二医院神经内科用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗 10 例患者就诊后均给予IVIG 0.4gkg-1d-1 治疗5d，并给予B 族维生素，神经营养剂等治疗。推测IVIG 治疗MFS 的作用机制可能有:增强了CD4+T 细胞活化增殖，从而调节免疫反应；抑制了CD8+杀伤性T 细胞(CD8+CTL)活化增殖，减弱其发挥特异性杀伤靶细胞的功能；抑制了CD19+B 细胞的活化，减轻抗体对自身神经组织的破坏。不同患者对IVIG 治疗反应不同，可能是由于人的免疫系统对抗原性异物入侵所发生的免疫反应或免疫自稳功能有个体或群体的差异性。,CD4+T 细胞和CD4/CD8 值显著升高(P005)，CD8+T 和CD19+B 细胞百分率显著降低(P005)。,本组6 例应用大剂量丙种球蛋白4w 后临床症状、体征消失;3 例8w 后临床症状、体征消失;1 例12w 后遗留左眼外展轻度受限，无明显复视。,
