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1、2012.11,非小细胞肺癌一些临床问题,NSCLC,一.肺癌流行病学特点及预防二.诊断三.非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,非小细胞肺癌一些临床问题,内容,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,平均每年有138万人死于肺癌（占癌症总死亡人数的 18.2%）,全球年估计值 160万新病例（2008年数据）,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,美国2011年的156,940人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。美国年估计值221,130 新病例,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,200
2、0-2005年肺癌患者数,Yang et al,2005,患者数,流行病学,流行病学,2.女性患者增长迅速,烟，有厨房的油烟，有大气中的污染烟，还有一二三手烟。吸入同样的烟无论香烟还是油烟或者尾气，女性比男性更加容易 得肺癌！另外，女性体内的雌激素水平天生就比男性高，这种差异会增加她们对肺癌的易感性。,Yang et al,2005,流行病学,3.腺癌超过鳞癌,约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的（淋巴结受侵或转移）,Yang et al,2005,流行病学,4.周围型肺癌增多,肺周边地带更多发生肺腺癌过滤嘴使吸烟者吸入的颗粒变细，由此导致这些颗粒进入
3、更深的细支气管并积聚在那里更低煤焦油香烟，当吸烟者吸这类香烟时，常常把烟吸得更深，以补偿他们对成瘾性的满足，从而使烟草中等致癌剂进入更细等细支气管。,5.吸烟者发生肺癌危险性为不吸者的16倍,6.大气污染、理化因素等等,曾吸烟者戒烟后的肺癌死亡率风险比较,预防,1.戒烟,1.戒烟,控烟与肺癌（美国）,预防,预防,2.定期检查 高危人群：男性，45岁以上，吸烟指数400,3.低剂量CT普查低剂量CT可以发现更多的肺癌，其中可切除的早期肺癌更多。因此建议，大于40岁的吸烟者，需每年作低剂量螺旋CT筛查。,4.厨房革命,5.消除装修室内污染，整治大气等污染,2011年世界肿瘤防治10大进展之一,NS
4、CLC,一.肺癌流行病学特点及预防二.诊断三.非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,纤维支气管镜检查,经活检、刮片阳性率达8090经纤支镜肺活检、肺泡灌洗对周边肺癌有一定诊断价值1.可直视到支气管内新生物2.明确肿瘤部位3.可病理活检和刷检4.中央型阳性率高,诊断病理,经皮肺穿刺活检,成功率高，在CT导向下可以达到80-95%特异性高（99）对不能做手术的患者、病变较多、或转移的患者较适宜,诊断病理,胸腔镜、纵隔镜,可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔的诊断。可清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查。,诊断病理,诊断基因,从分子水平对疾病的重
5、新认识不断提高的诊断技术和不断积累的临床实践将来的肿瘤治疗模式：以分子生物学诊断为基础的综合性靶向治疗,分子生物学的创立引起肿瘤治疗模式的变化,肿瘤部位（实体）,肿瘤组织,分子生物学,肿瘤的基因类型,诊断基因,EGFR,无法获取病理诊断时：明显广泛转移合并高度营养不良，不能耐受有创检查时,CT与MRI对肺癌的诊断,CT与MRI发现病灶的敏感性优于X线，能够显示肿瘤与邻近组织的关系CT对肿瘤的大小、边缘、胸水、淋巴结、病灶与气管关系和骨转移显示比MRI更好MRI能显示矢状、冠状关系，对脂肪浸润，病壮与血管关系显示更好，对上沟瘤（pancoast carcinoma）价值大。,诊断,PET-CT,
6、PET-CT在肺癌诊断中的应用，越早期，意义越大,诊断,其他1.放射性核素肺扫描检查2.转移病灶活检3.胸水检查4.开胸探查5.肿瘤标记物,诊断,NSCLC分期(IASLC,国际肺癌研究协会 2009第七版),诊断-分期,说明：1.位于同一肺叶的卫星结节灶，6版为非T3，7版为T3 2.伴胸膜结节或恶性胸膜扩散肿瘤，6版为非T4，7版为M1 3.位于同侧肺不同肺叶的肿瘤，6版为M1，7版为T4,诊断-分期,诊断-分期,一.肺癌流行病学特点及预防二.诊断三.非小细胞肺癌的治疗 治疗原则 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,非小细胞肺癌一些临床问题,NSCLC,治疗原则,病理类型肿瘤分
7、期,化学疗法,手术治疗,放射疗法,其他,NSCLC的治疗（一）,Ia期：手术为主的综合治疗 I期和II期，首选手术切除（根治为目的）III期肺癌，术后放疗能减少局部复发 放疗可作为不能手术时的替代疗法（严重内科并发症、高龄、拒绝手术者）辅助性化疗的作用,治疗原则,NSCLC的治疗（二）,b期：化/放疗为主的综合治疗 单独放疗曾经是III期肺癌的标准疗法 是否手术切除病灶存在争议 诱导化疗手术定期放疗显示比单独的手术或放疗更好 同步放化疗示当前等治疗模式（根据患者情况亦可序贯放化疗）,治疗原则,IV期：化疗为主 化学治疗 支持疗法 处理转移灶,NSCLC的治疗（三）,治疗原则,手术治疗,手术治疗
8、,非小细胞肺癌,第一代药物 第二代药物 第三代药物环磷酰胺 紫杉醇阿霉素 丝裂霉素c 多西紫杉醇顺铂(低剂量)顺铂(大剂量)吉西他滨长春新碱 长春花碱 长春瑞滨甲氨喋呤 卡铂 伊利替康 长春地辛,培美曲塞为第四代药物,化疗,非小细胞肺癌,治疗反应TTP MST 1 yr顺铂/紫杉醇 21.3%3.5m 7.8m 31%顺铂/吉西他滨 21%4.5m 8.1m36%顺铂/多烯紫杉醇17.3%3.3m 7.4m31%卡铂/紫杉醇 15.3%3.3m 8.3m34%(ECOG 1594;2000)治疗反应TTP MST 1 yr卡铂/紫杉醇 27%-8m36%顺铂/长春瑞滨 27%-8m 33%(S
9、WOG 9509;1999),化疗,NSCLC一线化疗选择(E1594):含铂类的两药联合化疗方案的疗效,Schiller,et al.NEJM 2002,1.00.80.60.40.20,051015202530,Time(months),Cisplatin/paclitaxelCisplatin/gemcitabineCisplatin/docetaxelCarboplatin/paclitaxel,Probability of survival,Therapeutic plateau:overall survival 12 months,NSCLC=non-small cell lung
10、 cancer,化疗,早期（、期）严重内科并发症、高龄、拒绝手术者可采用根治行放疗局部晚期(A、B期)采用：放化疗综合治疗，同步放化疗或者序贯放化疗,肺癌术后放疗:,R1,R2术后患者术后N2患者T3胸壁受侵者没有进行足够等淋巴结探查外科医师认为需要放疗者多个肺门淋巴结阳性者不宜放疗者：期术后；左肺全切,放射治疗,普放radiotherapy,放射治疗,常规放疗1.放射治疗范围 治疗原发病灶及相应的转移淋巴结区，也即累及野照射。2.放射剂量 分次剂量为DT1.82GY,每周5次。总量DT6070Gy。,适形放疗(3-DCRT)主要是指射线束的形状能完全适应肿瘤的形状，但照射野内的剂量均匀。调强
11、放疗(IMRT)是在三维适形放疗技术基础上发展起来的，除了完全具备适形放疗的优点外，照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要调节，就像舞台灯光一样，除了全舞台照明之外还会对主角给予更强的灯光一样，放疗在给整个肿瘤照射的同时可以对容易复发的部位更强照射。总的说来，与适形放疗相比，调强放疗的控制肿瘤和保护周围正常组织两方面都有优势，特别对于肺癌肿块距离关键器官（如脊髓）较近时优势更为明显。,放射治疗,1.期（T1N0，T2N0)、期（T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0)单纯根治性放疗，DT66GY/33F,2GY/F.对T1N0，T2N0，周围型病变，直径小于 5的病例，建议进行剂量分割的研究
12、，可采用大分割治疗，包括5GY12F或6GY10F,应用IGRT技术，BED应90100GY.2.局部晚期A(T3N1M0，T1 3N2M0)和B(TXN3M0，T4NXM0)单纯放疗模式：60 70GY/30 35F每日1次照射；同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：60 66GY,1.8 2GY/F.3.术后放疗规范 完全切除且切缘阴性者50GY/25F,2GY/Fqd;镜下切缘阳性：60GY/30F,2GY/Fqd;大体肿瘤残留:66GY/33F,2GY/Fqd或63GY/35F,1.8GY/Fqd+同步化疗。,放射治疗技术,适形放疗,主要靶点：信号转导 肿瘤血管 生长因子 基 因,靶向治疗,EGFR酪氨酸激酶抑制剂,靶向治疗,特罗凯,易瑞莎,凯美纳,
