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1、PCI冠脉穿孔常见原因和防治策略,侯玉清 南方医科大学南方医院 2014.12.西安,冠脉穿孔（例一）,So.Coronary perforations.,Should we be concerned?Any data?,Mechanism of perforation.,冠状动脉穿孔/心包填塞原因,导丝/球囊/旋磨透穿透血管壁球囊在血管壁假腔内扩张导丝或球囊误入桥侧支将其穿破球囊/支架直径过大损伤血管壁导丝或球囊损伤边支血管壁基础病变严重钙化,冠脉穿孔常见原因：,导丝引起：尤其是CTO病变采用的硬导丝。器械引起：激光、旋切、旋磨、支架等。病变因素：成角狭窄病变、闭塞性病变、近端迂曲、钙化、细
2、小血管、分叉病变。,危险因素-病人,Which patients.?Age-Older femal.65 years Lesion type B2 and C.70-95%Chronic occlusion 20-30%diabetics 20%,危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的PCI术后并发症发生率,死亡/MACE/CABG(%),*冠脉病变危险因素：完全性闭塞/长/小血管/严重钙化/扭曲成角/血栓性病变 低危：无上述危险因素；中危：12项危险因素 高危：3项危险因素；极高危：非慢性完全闭塞+退化的大隐静脉桥,N=2146,Ellis SG.et al.Circulation.1999;
3、100:1971,冠脉穿孔后预测死亡因素,老年.女性65-70岁有CHF史LVEF30%新近发生的AP被扩张血管提供了侧支循环,多支血管或LM病变重要供血血管发生严重冠脉穿孔严重室性心律失常、急性左心衰、心原性休克冠脉穿孔导致急性心包填塞和心源性休克,危险就在欢声笑语中,操作者相关并发症 操作不规范！球囊压力过大！压力与直经相关参数？,病例1,患者男性，72岁，发作性胸闷4年加重2周 2008-7-22入院。危险因素：血压179/100mmHg OGTT 12.5mmmol/LECG：V15 ST-T改变诊断：1、冠心病 不稳定心绞痛 2、高血压3级 3、2型糖尿病,CAG,植入支架 后扩张,
4、3.5/33DES,原支架球囊原位后扩张（20atm）,穿孔 封堵,穿孔3分钟,封堵成功（穿孔后70分钟）,危险就在欢声笑语中,操作者相关并发症 操作不规范 过分追求完美 往往适得其反,病例2,患者女性，71岁，胸痛2年，加重10余天入院危险因素：血压160/80mmHg；LDLc3.02mmol/L；肌钙蛋白0.368ng/mlECG：V1-5 ST-T改变诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 2、高血压2级,CAG PCI,后扩张 3.5/20atm 穿孔,剧烈胸痛，心源性休克，室颤,封堵 引流450ml,逆转抗凝、封堵成功,鱼精蛋白25mg IV 逆转抗凝,危险就在欢声笑语中,操作者相关并发
5、症 操作不规范 误拿误用大支架,男，58岁，诊断ACS,冠脉穿孔3,球囊低压封堵成功,误拿、误放过大支架,2.75*18(3.0*18),病例4 双侧造影,6F桡动脉鞘管、7F股动脉鞘管；6F JR4、6F JL3.5造影管,男性 58岁发作性胸闷、心悸10年，加重3天造影见LAD闭塞，LCX近段85%狭窄,LAD导丝未通过，双侧造影,OTW球囊支持下CONQUEST导丝通过闭塞病变，对侧造影证实为真腔,手术过程,扩张后造影,手术过程,近端3.536mm 14ATM；远端药物支架（3.036mm 8ATM）,手术过程,回撤球囊扩张（18ATM）后，造影见LAD破裂,手术过程,策略选择,球囊原位
6、封堵（3ATM）30min，心脏超声显示心尖部7mm心包积液,手术过程,最终造影,手术过程,不同PCI技术的冠脉穿孔发生率,技术 穿孔发生率stent 0.10%1.14%冠脉内旋磨术 0.0%1.3%冠脉内定向旋切术 1.9%2.0%准分子激光冠脉成形术 1.9%2.0%guidewire 20%,Smith SJ.et al.JACC.2001;37:2215-38,冠脉穿孔的Ellis分型,*还有将破入心腔或冠状静脉窦的（CS）型另称为型,型：血管外龛影，无造影剂外泄型：心包或心肌染色，但未见到 1mm的造影剂喷射样外泄型：造影剂经破口（1mm）持 续外溢；溢入心腔；破入心 腔或冠状静脉
7、窦,旋切装置导致的I 型穿孔,支架植入后远端II型穿孔,右冠CTO病变导丝引起II型穿孔,CTO病变时导丝引起的III型穿孔,导丝，球囊与支架引起冠脉穿孔,Spectrum of pathology wire exit distal branch perforation mid-vessel rupture,Tamponade is bad news,StudyYearNumber Perforation TamponadeMortalityVon Sohsten2000 6999 15(0.2%)0Gruberg2000 30746 84(0.3%)26(0.1%)8 Fejka2002 2
8、5697 31(0.1%)14 Fukutomi2002 7443 69(0.93%)26(0.3%)0Gunning2002 6245 52(0.8%)24(0.4%)6 Fasseas2003 16298 95(0.6%)11(0.1%)7 Eggebrecht2004 6433 19(0.3%)3(0.05%)2 Witzke2004 12658 39(0.3%)7(0.05%)1 Ramana2005 4886 25(0.5%)4(0.01%)2Javaid2006 38559 72(0.2%)14(0.03%)12Shirakabe2007 3415 12(0.4%)3(0.01%)
9、1,Perforation&Mortality,Late presentation of tamponade 2 hours post-procedure Frequency 10-60%of documented perforations Retrospectively associated with wire perforation Associated with abciximab(80%Gunning et al)so does GPIIb/IIIa use confer risk?,Gunning et al Heart 2002No.patients with haemodynam
10、ically significant coronary perforation,Management.?Depends on grade/severityWire perforation Often benign Often unreported hydrophilic wiresMay respond to reversal of heparin observation balloon tamponade,For distal perforations.Coil embolisation Adipose tissue Bio-glue polyvinyl alcohol autologous
11、 blood,The covered stent,If there is tamponade Aspirate.Set up auto-transfusion circuit monitor drainage Do not rely on free drainage If not resolving consider surgery,紧急心包穿刺引流技术有效自救,StudyYearEmerg surgeryDeathVon Sohsten2000 9/15(60%)0Gruberg2000 33/84(39%)6/33(18%)Fejka2002 12/31(39%)6/12(50%)Fuku
12、tomi2002 2/69(3%)0Gunning2002 8/52(15%)3/8(38%)Witzke2004 2/39(5.2%)1/2(50%),perforation-Surgery,So surgery not definitive solution to the problem,非外科手术治疗,持续低压球囊扩张，需长时间扩张时使用灌注球囊防止心肌缺血。出血不止可用等量鱼精蛋白中和肝素。循环不稳时可使用IABP。若球囊扩张不能封闭破口，可植入PTFE带膜支架。栓塞治疗。出现心包填塞时立即穿刺引流，引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量。,冠脉穿孔的预防,操作规范！导丝选择与操作！确
13、定导丝在真腔！确定球囊在真腔！压力与直经相关参数！,冠脉穿孔/心包填塞的处理,球囊或灌注球囊长时间低压扩张封堵带膜支架封堵鱼精蛋白对抗肝素，尽快使ACT150 S弹簧圈栓堵或酒精消融外科修补CABG心包穿刺引流观察临床症状，监测心包液体量，对症处理穿孔通向心腔可不处理外科修补,预防策略,术前认真分析造影结果，充分考虑PCI适应症,术中可能的并发症，手术思路清晰，预防措施到位（IABP、临时起搏）强调要根据单位条件和经验能否PCI器械选择合适，操作规范、手法轻柔，避免器械使用不当造成冠脉损伤重视病人临床整体治疗，围手术期监测,启 示,冠脉介入并发症：不可避免，但可预防。重点：评估高危患者和高危病变的PCI风险 避免介入器械损伤冠状动脉术中：准确预测、及时识别和迅速有效地处理冠脉破裂,是避免或减少严重并发症发生的关键。,预祝：所有患者和术者Lucky！,Thank you!,
