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1、PCI围手术期管理及随访,山东大学齐鲁医院 李传保,内容,PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络,PCI术前准备,完善各项辅助检查三大常规肝、肾功能、血脂、血糖、生化凝血四项乙肝五项心电图胸透心脏彩超,PCI术前风险评估,PCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无慢复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂肾病和出血等有必要早期评估，最大限度地避免围术期风险,冠心病患者血运重建常用危险分层评分,NSTE-ACS患者进行危险分层,内容,PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应
2、用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络,PCI围术期的抗栓治疗,PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血,2009中国PCI介入治疗指南阿司匹林,2009中国PCI介入治疗指南氯吡格雷,2009中国PCI介入治疗指南b/a受体拮抗剂,2012中国PCI介入治疗指南-抗血小板药物推荐,new,STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上90分钟内不能PCI,立刻
3、溶栓？随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,接受急诊PCI术的STEMI患者均需强化抗血小板治疗,2/3拮抗剂,PCI围术期的抗栓治疗,PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血,NSTE-ACS治疗指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,
4、初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（120min）行血管成形术,计划早期（72 h）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物治疗,危险分层之前开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗,急诊PCI抗凝时机 越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保守治疗：初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好有
5、创性治疗：初始抗凝治疗（Class I,LOE:A)：依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)UFH（Class I,LOE:C)依诺肝素（Class I,LOE:A)磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)依诺肝素（Class I,LOE:B)磺达肝癸钠（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐,ACC/AHA.Circu
6、lation 2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation 2008;117;296-329,ACCP8:NSTE-ACS,早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素,急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH,2009中国PCI介入治疗指南普通肝素,2012中国PCI介入治疗指南-抗凝药物推荐,new,肝素的规范用法,介入患者首剂：30005000U后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h,LMWH的规范使用,使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药1
7、2h，常规剂量,磺达肝癸钠(安卓)的规范应用,介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg,比伐卢定的规范应用,静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。,抗凝治疗要注意预防出血,出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积
8、效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,肾功能与抗凝监测,个体化地平衡抗凝与出血eGFR:90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量+严密监测,避免交叉：SYNERGY结果,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,15%,9%,6%,3%,0%,12%,2.5,3.7,8.6,7.8,OR=3.89P=0.002,OR=2.68P 0.001,UFH LMWH(n=70),LMWH UFH(n=295),White HD et al.Am Heart J
9、 2006;152:1042,内容,PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络,PCI术后二级预防,受体阻滞剂：除非有禁忌，对MI后、ACS、左室功能障碍(无论有无心力衰竭症状)的患者，均应长期应用ACEI：除非有禁忌证，所有LVEF40%及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI;不能耐受ACEI者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂：建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量ACEI和受体阻滞剂、LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者,P
10、CI术后二级预防,抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90 mm Hg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80 mm Hg调脂治疗：治疗目标为LDL-C 低于2.60 mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C应低于1.8 mmol/L(70mg/dl)糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%,内容,PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预
11、防服务网络,建立冠心病介入术后随访体系,2012年6月齐鲁医院PCI术后专门随访门诊正式启动专职护士专门的PCI介入医生专门的随访数据库系统,随访体系,专门的随访门诊，专人负责（医生和专职护士）智能化的随访数据库系统（具有数据处理、提醒、跟进等功能，可联网，实现资源共享）意义：对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略为医生提供了重要科研资源提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学证据,PCI患者出院后随访,患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生,病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息,患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间,病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院,PCI术后专门、专人、专职随访,专门诊室（冠脉介入预约随访门诊）每位PCI术者每周1次术后随访门诊门诊挂号支持：专人负责预约随访和病历管理人力资源配备：专人随访（医生和专职护士）系统的患者教育：通过合适的沟通方式加强患者对医生的信任感，提高治疗的依从性,小 结,完善临床辅助检查，做好术前风险评估遵循治疗指南，规范化用药加强冠心病二级预防服务网络,谢 谢,
