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1、PCI术前及术后处理,徐桂萍,冠状动脉造影的目的,1.对冠状动脉疾病和左室功能损害的确诊2.各种血管重建术术前准确判定左室功能和冠状动脉病变3.评价患者预后。,冠状动脉造影适应证用于诊断目的,1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动实验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷实验等无创性检查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。,用于诊断目的,4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋
2、切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。,用于治疗目的,1.临床上已经明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。2.急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h以上仍有持续性胸痛者 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在46W后造影，以便行必要的外科治疗）。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者3.心肌梗死后无症状者：较
3、年轻患者，无创性检查（包括Hoter检测、运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。,用于治疗目的,4.陈旧性心肌梗死 新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需要进一步血运重建治疗者。6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上。,用于治疗目的,7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。9.其他非心血管疾病,用于评价目的,1.预后评价：评价血管重建术后心脏功能、
4、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。2.临床治疗转归与随访 PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄 急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况 心脏移植术后冠状动脉血流情况3.科研工作评价,急诊冠状动脉造影术适应症,1.不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急诊PTCA术或冠状动脉搭桥术3.急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解,急诊冠状动脉造影术适应症,5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PT
5、CA6.血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者7.剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。,禁忌证,没有绝对禁忌证相对禁忌证 不能控制的严重充血性心力衰竭 严重肝、肾功能障碍 发热及感染性疾病 碘制剂过敏者 急性心肌炎 凝血功能障碍者,禁忌证,低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血流动力学改变 预后不好的心理或躯体疾病。严重的痴呆或病情成进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值,P
6、CI适应证,无症状或轻度心绞痛（CCS分级I 级）非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I 类）糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa 类）3支血管病变 支配中等区域存活心肌（b类）中重度心绞痛（CCS分级-级）病变血管支配中-大区域存活心肌 PCI把握性大（类）静脉桥病变，不适合再CABG（a）2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（b）急性心梗12小时以内PCI（类）适合再灌注但有溶栓禁忌者（a）,术前准备,1 人员及相关职责2 设备及抢救药品3 术前讨论4 相关检查5 术前用药及皮肤准备6 和患者术前谈话7 病人术前训练8 知情同意书9 向导管室送“申请单”，书写术前医嘱1
7、0 保险,人员及相关职责,1 术者1人，助手1人护士1人心电监护1人X-ray技术员1人,设备及抢救药品,设备：800-1000mA的X-ray机器 多导生理仪、器械台、除颤器心脏临时起搏系统、IABP药品：肾上腺素，利多卡因，阿托品等,术前讨论（解决问题）,确定适应证预测可能发生的问题必要准备（PCI前）了解病人状态决定术者与助手,相关检查,物理检查：心电图，扇扫，胸片，平板运动試验，双侧股动脉彩超，足背动 脉，肱动脉，桡动脉搏动情况等化学检查：血型、凝血功能、肾功、血离子等血管检查目的：选择插管位置 对术后是否出现术侧动脉血栓的评 价,术前用药及皮肤准备,治疗相关疾病，纠正低钾血症等精神紧
8、张者，术前夜间可给予少量镇静剂抗血小板：阿司匹林 300mg 日一次服或立即 嚼服 波立维 75mg 日一次 负荷量 300mg 立即口 服（6h前）600mg 立即 口服（6h）备皮、右侧肢体静脉留置针术前4-6小时禁食水,术前谈话,1充分认识冠脉造影是创伤性检查2消除思想顾虑和恐惧感3签署知情同意书,术后处理,入CCU监护：心电，血压，血氧监测1 心率、血压、心电图2 穿刺局部观察3 足背动脉及手部观察4 注意有否下肢深静脉血栓形成5 监测肾功及心肌酶谱等6 鼓励患者多饮水、进易消化饮食7 24小时下地活动,并发症识别及处理,过敏反应 低血压 血管迷走反应及处理 局部出血及血肿处理 心包填
9、塞及处理 急性血栓形成及处理,过敏反应,症状：轻度：恶心，呕吐，发热感，可自行 缓解 中度：有声门水肿，支气管痉挛，眼睑水肿，此型反应应积极处理 重度：血压下降，循环衰竭，肺水肿，中度呼吸困难、昏迷，心律紊乱。应紧急抢救,造影剂过敏预防,询问病史过敏实验阳性者，术前以1 ml非离子造影剂静推，同时点眼，观察有无过敏反应穿刺成功后，预防性静脉给地塞米松510mg或非那根25mg防止术中过敏术中投照体位易少酌情补液，促进造影剂排出,造影剂过敏反应处理,地塞米松510mg或氢化可的松50100 静注非那根25mg肌注对哮喘或喉头水肿者皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱，严重喉头痉挛、水肿者，应紧急气管
10、切开。酌情补液，促进造影剂排出,注意,严格掌握适应症，了解患者临床情况严格掌握禁忌症，对碘剂过敏、甲状腺疾患及严重心肝肾不全患者应禁用造影剂术前应严格碘剂过敏实验,低血压,原因低血容量：术前禁食水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血心输出量下降：心肌缺血、瓣膜返流，心包填塞，心律失常等血管过分扩张急性肺栓塞,预防关键,及时发现并处理：迷走反射，大量出血（腹膜后血肿），心包填塞和急性肺栓塞低血容量者应积极补充血容量慎用扩血管药,血管迷走反应及处理,发生率约3%5%表现：面色苍白，大汗淋漓，头晕或神智改变，严重者可以意识丧失。部分感气促，心悸，极度乏力。最重要表现为窦性心动过缓和低血压状态。常伴
11、打哈欠。原因：紧张，疼痛，低血容量预防：镇静，止痛，扩容，心率慢者预防应用阿托品,血管迷走反应及处理,处理：1.心率慢:静推阿托品0.51mg 2血压低:多巴胺静注或静点，维持血压90/60mmHg 3 积极快速补充血容量,局部出血及血肿处理,发生率：轻度1%2%重度0.1%,局部出血及血肿处理,原因：穿刺不当 穿刺部位过高 穿透动脉后壁 拔除动脉鞘管后，压迫止血不当或时间过短 肝素用量过大 术后过早下床活动,局部出血及血肿处理,预防严格，规范，准确的股动脉穿刺避免反复，多次穿刺股动脉严格肝素用量减少操作时间拔鞘管前触摸鞘管走行方向（正确的按压止血）,局部出血及血肿处理,处理（拔管压迫动脉要正确，规范）1 注意动脉穿刺部位2 病人较肥胖者采取重压法3 少量出血或小血肿可不处理4 血肿大或血压下降者：重新压动脉 补液或输血 内科无效请外科 5 腹膜后血肿：停抗凝、抗血小板药、补液输血必要时请外科,急性心包填塞,症状：胸痛、心率快、血压下降、气短甚至室颤心脏超声：大量心包积液处置：立即心包穿刺引流、补液或输血,术后用药,阿司匹林300mg日一次，一个月后100mg日一次 长期波立维75mg日一次，术后一年其他：扩冠、调脂等,术后随访,术后应每月随访一次查肝、肾功能、血小板、左心功能、血脂、血糖长期服用阿司匹林、他汀类调脂药及ACEI术后6个月复查冠脉造影,
