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1、PCI患者的血脂管理广州军区广州总医院向定成,PCI患者为什么要控制血脂?如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?,PCI患者为什么要严格控制血脂?,PCTA术后：心血管事件危险性仍很高,100,80,60,40,20,0,1,0,3,2,5,4,7,6,9,8,11,10,12,术后年数,MACE：主要不良心血管事件,Roygrok PN et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:1669-1667,无MACE的受试者（）,死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA,PCI并不能解决所有问题,不稳
2、定斑块不稳定血管不稳定身体,PCI术后血管炎症机制,动脉硬化,炎症系统激活（局部或全身,易损斑块,PCI,稳定斑块,局部创伤,继发性炎症反应,血管平滑肌细胞、内膜增生,再狭窄,炎症细胞浸润（T细胞，粒细胞，巨噬细胞）,CRP/SAA/IL1增加,Toutouzas et al.European Heart Journal.2004;25:1679-1687,全身性血管病变,炎症与动脉粥样易损斑块,Adapted from Falk E,et al.Circulation.1995;92:657-671.,相对危险性下降,RIKS-HIA-Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较,
3、34%(p0.001),46%(p0.001),64%(p0.001),*74%为辛伐他汀,Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436;Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress.Amsterdam,August 2630,2000.,(天),PROVE-IT:研究设计,N Engl J Med 2004;350,事件%,随访月数,普伐他汀 40mg(26.3%),阿托伐他汀 80mg(22.4%),16%RRR(2年)(p
4、=0.005),30,25,20,15,10,5,0,PROVE-IT：主要终点结果,N Engl J Med 2004;350,16%,Anti-inflammatory effects?,事件发生率 RR Atorva 80 Prava4017%1.9%2.2%18%6.3%7.7%14%12.2%14.1%16%22.4%26.3%,30 天90天180 天随访结束,PROVE-IT：不同时间主要终点事件,阿托伐他汀 80mg 更好,0.5 0.75 1.0 1.25 1.5,普伐他汀 40mg 更好,N Engl J Med 2004;350,“辛伐他汀治疗的重要性:因为AMI而实施过
5、PCI的缺血性心衰患者”研究,202名因AMI(左室射血分数40%)而实施过PCI的缺血性心衰患者术后分组:辛伐他汀40mg v.s.非辛伐他汀随访1年辛伐他汀组心血管死亡下降 25%冠状动脉再狭窄率下降 60%再次PCI手术降低 60%显著改善左室射血分数,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.Th
6、e American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,基线特点,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,脂谱变
7、化,Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,主要结果,Prognostic Significance of Simvasta
8、tin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,改善炎症状态,C反应蛋白,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who
9、Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀,改善左室射血分数,Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underw
10、ent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,LVEF变化,Long-term(11-year)statin therapy following percutaneous coronary intervention improves clinical outcome and is not associated with increased malignancy,575 PCI
11、:243 with Statins and 332 without statins,F/U 113 yearsall-cause mortality:8.2%vs 14.5%,P=0.023 and cardiac death:2.5%vs 6.9%,P=0.017 Hazard ratio:All-causes death:0.54,95%CI 0.29-0.99,P=0.048Cardiac death:0.24,95%CI 0.07-0.80,P=0.02,Kasai T,Int J Cardiol.2006,Lescol Intervention Prevention Study(LI
12、PS)substudy,首次PCI术后Tch 3.5-7.0 mmol/L,TG 4.5mmol/L出院前随机分组：fluvastatin(n=844),安慰剂(n=833)，随访34年Fluvastatin降低总MACE风险22%(P=0.01)其中DM202(120 fluvastatin,82 placebo)DM会增加MACE风险RR 1.78,95%CI 1.20-2,64,P=.0045Fluvastatin使DM患者MACE风险降低51%，接近非DM患者。,Am Heart J.2005 Feb;149(2):329-35.,Early initiation of statin
13、therapy in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention,回顾性：280 AMI后12h内PCI患者他汀组(n=72)，术后一周开始服用他汀，非他汀组208例，基线LDL-C为14035 vs 11828 mg/dl,p0.01，他汀组CRP低于非他汀组，P=0.07。6个月造影及临床随访RS：29%vs23%,P=0.30 新发病变：4%vs13%,P=0.07LDL-C：NSCRP：他汀组和无新发病变组显著低，且水溶和脂溶性他汀无差别。,J
14、 Cardiol.2004 Oct;44(4):131-40,ESTABLISH Study,ACS介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影响。他汀组和非他汀组均为35例，其中两组中各有24例有6个月IVUS对照结果LDL-C：-41.7%vs+0.7%,P0.0001斑块容积：-13.1%vs+8.7%,P=0.0011斑块容积的变化与LDL-C水平正相关，即使在基线LDL-C较低的患者,Circulation.2004 Aug 31;110(9):1061-8,Stones Suggestion,Optimal long-term care after PCI requires aggress
15、ive systemic pharmacotherapy antiplatelet agentsStatinsbeta-blockersACEIAnd therapeutic lifestyle changessmoking cessationweight reductiondietary measuresexercise,Mayo Clin Proc.2006 May;81(5):641-52,如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?,PCI术后开始控制血脂的获益是肯定的，PCI术前呢?,Pre-PCI Statins？,AMI前服用他汀至少6
16、个月,与未使用组比较PCI术后即刻心肌血流灌注。结果：他汀组心肌血流灌注显著高于未服用组。（AMI）术前长期服用他汀类药物可能通过改善冠状动脉微循环而有利于PCI术后心肌血流灌注。,Coron Artery Dis.2005 Aug;16(5):321-6,Pre-PCI Statins？,275 例择期PCI，术前开始服用他汀，另150 例为对照术后CK、CK-MB水平升高3倍、TnI水平发生率比较：他汀组显著低于对照组PCI术前使用他汀可减少PCI术中心肌损伤,Am J Cardiol.2004 Dec 1;94(11):1363-6.,阿托伐他汀40 mg/日 n=76,首要终点:心肌梗
17、死发生率定义为术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上,ARMYDA 研究,Circulation 2004;110:674-8,153例择期接受PCI手术的患者 无论基线血脂水平随机、双盲,安慰剂 n=77,预干预 7 天-PCI,ARMYDA 研究,首要终点：心肌梗死发生率（术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上）（左图）术后CK-MB水平升高至正常上限的1倍：阿托伐他汀12%安慰剂35%（p=0.001）Troponin阿托伐他汀20%安慰剂 48%（p=0.0004）myoglobin 阿托伐他汀22%安慰剂51%（p=0.0005）,Circulation 2004;110:6
18、74-8,心肌梗死发生率 术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上p=0.025,2002-2003,Canada,Statin therapy was prescribed in 78%of patients pre-PCI and increased to 92%at hospital discharge LDL level was 2.08 mmol/L for patients on statin therapy versus 2.40 mmol/L for those not on statins,J Invasive Cardiol.2005 Oct;17(10):521.,如何
19、管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?,NCEP中期报告:高危患者的LDL-C目标和用药分界点,*当使用降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降;*治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时;任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少;可选的LDL-C目标值;考虑用药选择.,Grundy et al.Circulation.2004;110:227-239.,80,糖尿病恶化患者血管再通术的预后,JAMA.2005;293:1501
20、-1508,CABG围手术期和长期存活率,PCI患者长期存活率,PCI患者再狭窄与重复血运重建需要,糖尿病合并CHD患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高,如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?,他汀撤出:增加ACS患者心血管事件发生率,Circulation 2002;105:1446-1542.,ACS(Meta)分析结果,JAMA.2006，295(17):
21、2046-2056,12项RCT Meta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,其结论与A-Z研究一致,A to Z:研究目的和设计,比较辛伐他汀早期开始强化治疗(Z40/80)和延迟一般治疗对急性冠脉综合症的作用,研究共24个月，主要终点:心血管死亡，心梗，中风，再发 ACS入院,强化导入,JAMA.2004;292:1307-16.,A to Z:LDL-C结果,安慰剂,辛伐他汀40,安慰剂,辛伐他汀80,辛伐他汀20,辛伐他汀80,LDL-C,mg/dL,时间,辛伐他汀20:LDL-C下降至77mg/dL,100mg/dL辛伐他汀40:
22、30天将LDL-C下降至68mg/dL,70mg/dL,-44%辛伐他汀80:LDL-C下降至62mg/dL,70mg/dL,-50%,JAMA.2004;292:1307-16.,JAMA.2004;292:1307-16.,Placebo/simvastatin 20 mg/d,Simvastatin 40/80 mg/d,20,15,0,5,10,Cumulativerate(%),4,0,8,12,16,20,24,11%RRRHR=0.89(0.76-1.04)P=0.14,Aggrastat to Zocor,Time from randomization(months),N=44
23、97 with ACS,25%RRRP=0.02,A to Z：主要复合终点,Post-hoc,A to Z:CRP与2年心血管事件,根据在30天时的hsCRP 水平,累计的在2年时的心血管事件发生率,Circulation.2006;114:281-288.,ACS 30天后按不同hsCRP的浓度呈现的累计总死亡率,Circulation.2006;114:281-288.,A to Z:CRP与2年心血管事件,CRP:来自A to Z的启示,hsCRP作为炎症强度指标,不仅可以作为预后工具,而且可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的指标.A to Z 证实高剂量的他汀可以在AC
24、S后hsCRP自然下降后给予它进一步的降低.下列临床因素可能与ACS后持续的炎症密切相关,如高龄,女性,持续吸烟,高血压和糖尿病.CRP可能是动脉粥样硬化的直接参与者,但能够通过治疗改善.调脂治疗的获益不能完全在短期体现.,Circulation.2006;114:281-288.,强化治疗的新思考,ACS(Meta)提示ACS患者在开始治疗后4个月内,治疗组与对照组在总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,没有显著差异，其结论与A-Z研究一致“抗炎作用”与”长期获益”相关 LDL-C70mg/dL,CRP2mg/l的患者预后更好CHD合并DM的患者的强化治疗,应关注30-40%的LDL-C
25、降幅,更要关注临床研究的循证证据.,A to Z,PROVE IT 殊途同归 LDL-C,CRP:低一点,好一点,A to Z 4个月末时按hsCRP和LDL-C所达到的水平呈现的累计死亡率或心梗率,Circulation.2006;114:281-288.,PROVE IT在30天时按CRP和LDL-C所达的水平呈现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率,N Engl J Med 2005;352:20-8.,(hsCRP:mg/L;LDL-C:mg/dL),强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减
26、少（%）越多,Law MR.BMJ,2003;326:1423,只要能充分降脂，任何剂量都是合理的；当然还需考虑安全性/经济效益,小 结,PCI患者的血脂控制,血管狭窄只是全身血管动脉硬化的局部表现PCI只是解决因血管狭窄所引起的紧迫问题，并不能从病理生理机制上解决动脉硬化的根本问题防止动脉硬化的恶化和加重只能依赖多重危险因素的控制。,PCI围术期积极的强化他汀治疗有利于降低LDL-C水平及稳定斑块，是提高PCI疗效、降低并发症和再狭窄率的重要措施。PCI患者的血脂干预应尽可能在术前开始，术后应长期坚持，时间越长获益越大,PCI患者的血脂控制,PCI并非冠心病的终结治疗,二级预防才仅仅开始。治疗尚未成功医患尚须努力,谢 谢！,
