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1、,外科黄疸的诊断与处理原则,南京医科大学第一附属医院普外科吴峻立,定义,黄疸（jaundice,icterus）多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、粘膜、内脏器官和体液发生黄染 是一种临床表现，不是独立的疾病正常血清总胆红素（STB）3.417.1mol/L隐性黄疸：17.1mol/L未出现黄染 显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸,胆红素代谢,正常人每天生成胆红素340510mol/L胆红素的来源：1.循环中衰老的红细胞 80%85%2.骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血），10%15%3.组织或肝内含有血红素蛋白质 肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等 1%5%,胆红素代谢,非结合胆红素（
2、UCB）：间接胆红素 上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取 未与葡萄糖醛酸结合 脂溶性 不能通过肾小球排泄结合胆红素（CB）：直接胆红素 非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离 与葡萄糖醛酸结合 水溶性 可通过肾小球滤过从肾脏排泄,胆红素代谢,胆红素的肠肝循环 结合胆红素随胆汁 毛细胆管 肠腔，回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为 尿胆原 尿胆素 从粪便排出 粪胆素 小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏,黄疸的分类,按产生原因 溶血性黄疸 肝前性黄疸 梗阻性黄疸 胆红素代谢功能障碍性黄疸,黄疸的分类,按代谢障碍的部位：肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸按治疗方法：外科黄疸 内科黄疸,黄疸的分类,外科黄疸：梗阻性黄
3、疸肝外梗阻 左右肝管汇合处以下者肝内梗阻 左右肝管汇合处以上者,胆道梗阻常见外科疾病,胆管结石及寄生虫胰腺及胆道的恶性肿瘤胆道良性病变肝脏恶性肿瘤慢性胰腺炎其他病变,胆管结石及寄生虫,胆囊结石：1.胆囊结石合并胆囊炎（极少数）黄疸轻 无明显胆管扩张 2.胆囊结石排入并停留在胆总管 黄疸明显 胆管扩张 3.Mirizzi综合征-胆囊管与肝总管并行，胆囊管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管-肝总管瘘 肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张,胆管结石及寄生虫,胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石：结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸胆道蛔虫：青少年多发 症状重 体征轻 突发突止华支睾吸虫：吃生鱼或不洁
4、饮食史 大便寄生虫阳性,胰腺及胆道的恶性肿瘤,外科黄疸最常见原因共同特点 黄疸 渐进性 无痛性 常伴皮肤瘙痒,胰腺及胆道的恶性肿瘤,胆囊癌：转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压肝内胆管癌：胰头癌：慢性渐进性梗阻 肿大胆囊无压痛，出现黄疸 Courvoisier征壶腹部癌：肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性 黄疸可暂时缓解但很快又继续加深,胆道良性病变,胆管乳头状瘤原发性硬化性胆管炎良性胆道狭窄：有胆道手术或介入治疗病史 胆管缺血坏死 瘢痕狭窄,肝脏恶性肿瘤,胆管细胞癌 肝门部胆管癌 CEA/CA-199升高肝细胞癌 多有乙肝或丙肝病史 肝区痛，肝大消瘦 AFP阳性,慢性胰腺炎,胰头肿块型慢性炎症
5、压迫胆管致阻塞性黄疸与胰头癌难以鉴别,其他病变,肝门部转移性肿瘤十二指肠憩室十二指肠球后溃疡先天性胆道畸形,外科黄疸的鉴别诊断,鉴别要点 病史及体征：起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度 有无压痛、腹部肿块；胆囊大小 实验室检查：大便颜色、隐血；总胆红素、ALT、HBsAg 肿瘤标志物 影像学检查：胆管扩张、肿物,梗阻性黄疸对机体的影响,肝硬化内毒素血症肾功能损害破坏胃黏膜屏障对心脏的损害免疫功能降低皮肤刺激,外科黄疸诊断流程,判断有无黄疸,判断有无梗阻性黄疸,判断梗阻性黄疸的原因,判断梗阻的部位,判断有无黄疸,体检：胆道梗阻一般都有较深的黄疸 多伴皮肤瘙痒 大便颜色变浅，陶土样 尿液深黄色
6、血清胆红素测定：超过34.2mol/L,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查：胆红素：CB/STB50%转氨酶：ALT AST 肝细胞受损或胆道阻塞 ALT比AST敏感 胆道酶：ALP GGT 肝脏疾病时可升高 胆道阻塞时ALP升高更显著,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查 尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在 尿胆原：正常人尿中为阴性或弱阳性 肝细胞功能损害时增多 胆道完全梗阻时减少或缺如 血清脂蛋白-X：300mg/dl多为肝外胆道梗阻,判断有无梗阻性黄疸,超声检查 肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张 是梗阻性黄疸 胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸 一线诊断检查 筛选检查,判断有无梗阻性黄疸,直接胆道影像学检查
7、 PTC ERCP MRCP,判断有无梗阻性黄疸,PTC,判断有无梗阻性黄疸,ERCP,判断有无梗阻性黄疸,MRCP,判断梗阻的部位,胆囊的大小：胆总管以下病变，胆囊肿大 胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大影像学检查：胆管扩张的部位判断梗阻位置,判断梗阻的部位,CT,判断梗阻性黄疸的病因,临床表现实验室检查影像学检查手术探查诊断性治疗 肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎 苯巴比妥 泼尼松,外科黄疸诊断,定 性 定 位 外科处理的可行性外科处理途径,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗围手术期治疗减黄治疗 介入治疗 内镜治疗 腹腔镜或手术治疗,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗 去除梗阻原因 肿瘤-切除肿瘤 胆管
8、-肠道吻合 肝胆管结石-取尽结石、去除病灶 通畅引流,肝外梗阻性黄疸的治疗,围手术期处理注意事项 1.维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能 2.保护肝脏 3.防止感染 4.维持黄疸病人的营养 5.纠正凝血功能,肝外梗阻性黄疸的治疗,介入治疗：超声介入 放射介入 经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）：适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者 多在超声引导下完成 经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）：适用于肝内胆管扩张病例 B超引导或X线监控下完成,肝外梗阻性黄疸的治疗,内镜治疗 内镜下鼻胆管引流（ENBD）：适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎 内镜逆行胆管引流（ERBD）：适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞 无法手术根治时作为姑息性治疗方法,肝外梗阻性黄疸的治疗,腹腔镜或手术治疗 置管引流：T型管-适用于胆总管以下部位梗阻 U型管-适用于胆总管以上部位梗阻 肝门或肝内胆管梗阻 胆囊造瘘：适用于胆总管以下的胆道梗阻 胆囊（胆管）肠道吻合术：梗阻以上扩张胆管与空肠吻合,
