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1、1,PiCCO容量监护仪参数的临床意义,2,什么是血流动力学?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,3,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）=SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,4,SV每搏量：,5,医学欧姆定律：BP=CO X SVR 后负荷：SVR循环阻力,SVR,SVR,6,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷*心肌收缩力*后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学参数总结,7
2、,判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症缺乏根据 经验不足差无创心排监测：超声 阻抗法 准确性全面性？有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症?微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪 参数全面准确 易操作损伤小,8,现在有效循环情况如何?.心输出量!前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?.左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水!.?.,PiCCO临床应用,CO GEDV dPmx SVR EVLW.,*not available in the USA(p 63),9,热稀释法测定以
3、下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),10,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),11,PICCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷
4、参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,12,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指
5、数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,13,全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容积（ITBV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23,PiCCO前负荷指标,14,压力和容量反映前负荷 2,I
6、TBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995,11,15,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992,16,SV
7、max,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是.过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,17,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异-SVV,18,“医学之欧姆定律”,PICCO流量/后负荷指标,19,左心室收缩力指数 dPmx=动脉压力曲线的上升枝,PiCCO心肌收缩力参数,20,
8、PiCCO心肌收缩力参数,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,21,全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,22,PICCO心肌收缩力指标,心功能指数 CFI=心输出量 CO/全心舒张末期容积 GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作
9、用情况,23,研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,24,PiCCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volu
10、me,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,25,EVLW和氧合,2,1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capillary,Erythrocyte,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能 24。Bck,
11、Lewis,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,*,26,Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66compariso
12、n non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.EVLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray score vs.EVLW*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51Haller et al,1985,Fort
13、schr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score vs.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray score vs.EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,27,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications
14、of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,28,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/kg,29,利用 EVLW治疗病人,10
15、1位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,30,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。Boussat et al,Intensive Care Med
16、,2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI*ml/kg,CVP mmHg,ELWI*,ml/kg,PAOD mmHg,ELWI*ml/kg,31,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,1
17、0,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,
