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1、,PiCCO plus 容量监护仪,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态如何？心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？病人是否需要补充液体还是减少液体？是否可以停止、缩短或避免机械通气？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？后负荷如何？,正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。,PiCCO技术参数能回答以下问题：心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF
2、)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）,什么是PiCCO？,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*
3、,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO的连接？,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管用Seldinger技术进行放置针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统（PV8115）包括 PV4046,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR
4、 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,导管连接,PiCCO监测参数的临床意义,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？,第一步:容量管理,目的?,监测关键是什么？,改善心输出量（CO）,Recommendation of the SSC（surviving sepsis campaign）,如何改善心输出量?
5、,改善心输出量,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,改善心输出量（CO）,监测关键是什么？,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,15,改善心输出量（CO）,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume res
6、ponsive,volume overloaded,16,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,改善心输出量（CO）,SV,Preload,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,17,改善心输出量（CO）,V,V,V,SV,SV,SV,Preload,CO and Frank-Starling Mec
7、hanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心输出量（CO）,前负荷,灌注压CVP/PCWP,容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压,容量反映值SVV/PPV,容量的前负荷参数 GEDV/ITBV,19,监测前负荷,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,20,灌注压 CVP/PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-
8、699,21,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压 CVP/PCWP反映前负荷,灌注压 CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).压力不是容量！,影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压,监测前负荷,灌注压 CVP/PCWP反映前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,23,监测前负荷,前负荷,灌注压CVP/PCWP,容量反映值SVV/PPV,容量的前负荷参数 GEDV/ITBV,Total
9、 volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,胸腔内血容量 ITBV=Intrathoracic Bloo
10、d Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV=GEDV+PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187,ITBVTD(ml),ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 In
11、tensive Care Patients,GEDV(ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压CVP/PCWP,容量反映值SVV/PPV
12、,容量的前负荷参数 GEDV/ITBV,Intrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressureSqueezing“of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood
13、 pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuter et al.,Ansthesist 2003;52:1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,SVV=Stroke Volume Variation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV=,SVmean,增加的前负荷容积相同：EDV1=EDV2 但是：SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV la
14、rge,EDV1,EDV2,SV1,SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,监测前负荷,PPV=Pulse Pressure Variation 脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷,PPmax PPmin,PPV=,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,34,监测前负荷,SVV/PPV 反映了心脏对因机械
15、通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW=Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能,肺水,血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天
16、数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,肺水,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PV
17、PI*=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,*not available in the USA(p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺水,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,肺水,PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人,data from F.Michard,Cremlin Bice
18、tre Paris,2003,在不停跳CABG中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,PiCCO技术参数能回答以下问题：心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？心脏收缩功能如何？是否会发生或是已经出现了肺水肿？,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,+不承诺完全合乎您的临床实践,PiCCO的治疗决策树,文本,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,结束语,
