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1、PICC导管相关性感染,四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科,主要内容,据统计：几乎90%以上的住院病人会接受不同形式的输液治疗 肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常规选择PICC,什么是PICC？,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，尖端定位于上腔静脉中下1/3的导管,Picc的适应症,picc,胃肠外营养,刺激性药物,缺乏外周静脉通路,长期静脉输液,化疗,早产 儿,家庭病床病人,留置PICC希望达到的目的保护患者血管，保证输液治疗长期安全留置，不发生并发症,留置PICC后我们担心什么？PICC导管感染 导管堵塞 导管断裂 静脉炎 血栓,在PICC置管期间，在置管的局部发生的感染、
2、全身感染，潜在感染，以及有临床症状的感染都属于PICC导管相关感染。,一、PICC导管相关性感染定义,PICC导管相关性感染,PICC置管后局部感染（穿刺部位感染）血管内导管相关性感染（1）静脉炎(因免疫反应能力尚不完善,静脉炎发生在 新生儿和婴儿并不常见)（2）导管细菌定植（3）导管相关血流感染,血管内导管相关性感染的定义,静脉炎：导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛或触痛导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或 半定量培养阳性，有微生物显著生长。导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症，至少外周血标本有1次阳性结果，有感 染的临床表现及无明显的其他感染源，还 必须
3、包括1次半定量或定量导管培养阳性，从导管头端和外周血培养中分离出 相 同的微生物。,二、发病机制,皮肤细菌移行 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。经血行污染 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。导管接头和内腔污染 微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,三、流行病学,病原菌,G-菌,真菌,G+菌,铜假单胞菌、鲍曼不动杆菌,白色念珠菌,表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌,四、危险因素,五、感染的危害,六、怎样预防,（一）PICC规范化管理,一、实行专科准入，持证
4、上岗 护士的专业化是专科护理发展的必然趋势，也是提高护理服务质量的有效措施，PICC的专科护士的培训和认证是PICC规范管理的重要内容。,（一）PICC规范化管理,二、规范护理文书，进行安全管理 置管档案、维护记录、健康宣教等进行统一规范，为护士提供记录所需的各种工具及表格是护理管理的工作重点之一。,相关护理文书,置管前、后,置管中、维护,知情同意书,置管档案,出院健康教育,维护记录,拔管记录,（二）手卫生,遵守正确的洗手程序(七步洗手法)。有水洗手指征无水水洗手指征,（三）无菌技术,最大化无菌隔离规范操作流程如遇污染及时更换,（四）消毒剂的选择,皮肤消毒 在导管穿刺和更换敷料前进行皮肤消毒，
5、2%的洗必泰是首选的，碘酊、碘伏、75%酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿酒精用于脱脂，禁止接触导管,（五）穿刺部位选择,首选贵要静脉，穿刺点位于肘上。有研究报道贵要静脉穿刺成功率达到96%，从而减少反复穿刺增加的并发症。保证导管尖端落于上腔静脉中下1/3，靠近右心房位置。,(六)选择合适的导管和装置,尽量选择单管腔PICC导管，确实需要多管腔时，必须将该类病人列入感染高危人群，加强监测和护理。首选经试验证明的可靠输液装置和输液接头。同时去除不必要的连接装置可有效减少血流感染发生。,（七）导管的日常监护,每日评估,观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗液，如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症
6、状时就应去除敷料彻底检查。健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不适告诉医务人员。用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出的日期、时间、敷料更换情况。,导管的日常维护涵盖,冲管,治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用20ml进行脉冲式冲管；在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次；在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，以防止堵管。,警 告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml以上注射器,正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,更换敷料,初次跟换应在穿刺后的第一个24小时必须换药。无菌纱布应每4
7、8小时更换。无菌透明敷料为每96小时更换。如果敷料出现潮湿、松动、污染时，随时更换。如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况。,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴圆柄的翼形部，将圆柄上端所有体外部分导管置于贴膜保护下。连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,导管的固定,更换肝素帽或正压接头,正压接头每七天一次，肝素冒四天一次。可能发生损坏时。不管什么原因取下后。,拔管,拔管指针及流程：1）PICC疑有污染。2）出现不能解决的并发症。3）治疗结束时。去除敷料，严格消毒。沿皮肤平行反向慢慢
8、拔出导管，并做导管尖端培养。穿刺点护理：纱布加压按压30分钟，并妥善固定留置24小时。评估导管完整性，将该信息记录在护理。,病人教育,保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察有无肿胀，如有肿胀感报告护士。,病人教育,注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、渗液异常及时联络医生护士。带PICC导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜反复缠绕P
9、ICC，上下端用胶布贴紧，淋浴后检查有无浸水，如有浸水及时更换。日常活动中避免过度使用带管手臂。需要做造影检查，请提醒医生不要通过该导管用高压注射推注造影剂。如果出院，请到正规医院指定专业护士为你维护。,七、怎么处理导管感染1、局部感染：穿刺点局部出现红、肿、硬结、红斑、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌 物进行培养证实为细菌感染。2、隧道感染：局部红肿、局部触痛、隧道式导管周围 2cm组织硬结。3、全身感染（血行感染-CRBSI）：是指带有血管内导管或者拨出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38度）、寒战或低血压等感染的表现，除血管导管外没有其他明确感染源。,七、怎样处理导管感染,预防为主，严格执行无菌操作。局部和隧道感染：采取局部措施，如理疗、热 敷、加强局部护理，换药局 部予以 庆大霉素等，必要 时口服抗生素，加强局部处理。全身感染：停止从该通道输液；通知医生，血和管尖端培养；拔出导管，全身应用抗生素。,质量和安全是我们医务工作者永恒的主题,感谢聆听！,
