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1、PICC发生异常情况和并发症的原因及对策,敖惠萍,前言,PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成功率高、安全、有效的中心静脉置管方式，但也需要高度重视存在的问题及并发症，只有将异常情况和并发症原因综合考虑，加强预防，不断改进PICC护理技术，才能使之普及应用，更好地发展。,PICC的适应症,需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大面积烧伤、老年、肿瘤病人等口。需行全胃肠外营养(TPN)的病人，肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。,PICC的适应症,长期输液或家庭病床的病人。需监测中心静脉压的病人。危重病人需反复输血、血制品或采血的病人连续麻醉用药及大手术的病人。输液泵或压
2、力输液。肾透析的病人,PICC的禁忌症,已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。患有严重出血性疾病的病人血管顺应性差的病人。患有上腔静脉综合征的病人。乳癌术后患侧手臂。病人身体条件不能承受插管操作者：已知或怀疑病人对塑料制品过敏者 局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者(凝血障碍，免疫抑制者慎用),一、置管的异常情况,穿刺非一次成功或失败 送管困难 导丝拔出困难 导管异位 穿刺处渗血、血肿、渗液 机械性静脉炎 穿刺侧手指肿胀,穿刺非一次成功或失败,穿刺非一次成功或失败,送管困难,送管困难,导丝拔出困难,拔导丝时有阻力感,导丝不易拔出,原因和对策,不强行拔导丝,调整患
3、者体位,润滑导管,导管异位,导管末端应位于上腔静脉的中下13、上腔静脉与右心房交汇处上3 cm4 cm，下腔静脉膈肌以上部分。不能进入右心房或右心室。导管异位：当PICC导管不位于上腔静脉时。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，发生率12.5,导管异位,未到位,异位于颈内静脉,异位于心脏,测量太短,测量过长,偏头不到位,分支较多的头静脉,测量不准确,导管内回血,导管内回血,上肢酸胀感沉重,滴数慢,胸闷心前区不适,心律失常和房颤,椎体旁积液,右心房附壁血栓,颈部不适感,右侧头痛,送管困难又无其他静脉可选,穿刺处渗血、血肿、渗液,于置管后24 h出现穿刺点局部渗血、小血肿，还可因穿
4、破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。可能与：护士操作时局部反复穿刺穿刺点局部压迫时间不够 患者穿刺部位过度活动,机械性静脉炎,是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后4872小时，发生率为2.6一9.7,机械性静脉炎,原因,导管刺激,血管痉挛,患者紧张,机械损伤,手臂伸缩,损伤血管内膜,滑石粉没冲干净,脱碘不彻底,不均匀送管,血流量,剧烈运动,穿刺次数,血管管径,机械性静脉炎,对策(1)选择组织生物相容性好的、细口径的硅胶类的材料。(2)由具有PICC置管资质的护士进行，操作动作要轻柔、送管速度均匀，不宜过快。(3)穿刺时应选择合适的静脉，应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量避免
5、在头静脉穿刺。(4)操作时严格执行无菌技术，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染。,机械性静脉炎,对策(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3 d置管。(6)置管后即予化疗患者喜辽妥软膏外涂穿刺点上方至肩部可有效预防静脉炎的发生。(7)发生沿静脉走向出现的疼痛，嘱患者抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状，在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷、红外线理疗,穿刺侧手指肿胀,本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿刺侧手指肿胀提示局部血液循环障碍，静脉回流不畅穿刺当天限制置管手臂部位的活动是引起手指肿胀的主要原因护士健康教育不到位，患者高度紧张，没有按要求进行穿刺侧手的活动及活动不够,二
6、、维护的异常情况及并发症,穿刺点出血 导管脱出 导管堵塞 皮肤过敏样改变 渗出液 感染 静脉血栓 并发乳糜液 上肢功能障碍,穿刺点出血,原因,机械刺激,化疗药物刺激和输注时间,病人凝血功能,操作熟练程度,按压不够,肢体活动,针头较粗,血管内皮细胞增生,增加了毛细血管通透,组织(损伤)的修复,凝血功能 障碍,成纤维细胞,肌成纤维细胞,穿刺点出血,单纯性加压包扎,自粘性绷带,明胶海绵,碘仿纱条,云南白药,丝袜和纱布加压,导管脱出,导管脱出发生率在5一31 原因：固定不妥、肢体活动过度外力的牵拉,导管脱出,导管堵塞,导管堵塞，发生率可达7，导管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷贴松脱 药物性堵塞 疾
7、病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或输注血制品后未彻底冲管；血液在导管腔内形成血凝块或血栓所致,导管堵塞,受阻程度,完全性导管阻塞,部分性导管阻塞,有血块或纤维凝块药物沉淀导管错位导管扭结或破裂肿瘤或赘生物等,导管尖端形成的纤维鞘,导管堵塞,对策导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，解除扭曲和打折。使用三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能。使用正压接头封管特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管。,导管堵塞,对策对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25 uml肝素液1520
8、ml封管。当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入肝素液或尿激酶，夹管20win进行溶栓，,导管堵塞,对策不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。在连续输液情况下，至少每12小时进行1次09氯化钠溶液冲管。,皮肤过敏样改变,患者皮肤对固定导管的材料过敏表现：穿刺点周围被贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状,皮肤过敏样改变,对策：严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺点为中心，由内向外用O5碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。看情况换药2次/周，换药时发现异常及时处理
9、，叮嘱患者宜清淡饮食，忌辛辣、刺激及易引起过敏的食物,渗出液,疾病因素,淋巴渗出,局部感染皮肤过敏,纤维蛋白鞘形成,导管破裂,原因,感 染,感 染,局部感染：是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内原因：是患者全身营养状况差；抵抗力低下；导管护理不当或放置时间过长,局部感染,对策：严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。密切观察穿刺点及全身症状,导管相关血行感染,是长期深静脉置管的重要并发症，是PICC穿刺术后最严重的并发症美国
10、疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.31 000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12一25。,导管相关血行感染,导管相关血行感染,药物因素,细菌的良好培养基,污染的药液的输注,不被机体的免疫系统完全清除,输液种类多和,微粒污染液体,导管相关血行感染,患者因素,患者体质弱,其他部位感染体内,免疫力,导管相关血行感染,导管因素PICC导管在插入血管2448 h后便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖，而免受机体防御功能和抗生素的作用。导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。,导管相关血行感染,导管因素柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌
11、和真菌不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或聚乙烯类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为20，后者为70。多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导管感染率83，多腔导管感染率达373。,导管相关血行感染,操作因素血管选择对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比较:头静脉为11.1，肘正中静脉为9.77，贵要静脉为7.63。穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。,导管相关血行感染,操作因素PICC插管为侵入性操作，如果无菌操作不规范，易将细菌在操作过程中带入血
12、液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。穿刺过程中由于操作者技术不熟练，反复穿刺加重了血管壁的损伤。危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会,导管相关血行感染,护理因素肝素帽和“可来福”接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。50以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，中心静脉导管感染也十分严重。,导管相关血行感染,护理因素敷料的选择置管穿刺点是感染细菌重要来
13、源之一，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键。用贴膜保护穿刺点和导管越来越普遍。研究证明，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率(57)，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率与使用无菌纱布(46)相仿。但贴膜的质量必须可靠,导管相关血行感染,护理因素沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。,导管相关血行感染,护理因素PICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动
14、导管随活动牵拉进出体外可以增加导管感染的发生率。有关静脉稳定装置的研究结果显示，使用胶带固定静脉炎发生率3.6，使用固定装置静脉炎发生率0.7，减少了导管感染的风险。,静脉血栓,静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在l一4。,静脉血栓,静脉壁损伤,血流缓慢,血液高凝状态,深静脉血栓形成的三大要素,静脉血栓,导管栓塞的好发部位,导管腔内,导管尖端,导管外表面,导管进入血管处,静脉血栓,导管栓塞的类型,纤维尾,附壁血栓,纤维鞘,静脉血栓,表现：病人可无任何症状及体征，也可为同侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。,静脉血栓,原因血管损伤被认为是导管相关性
15、血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤,静脉血栓,原因导管引起的局部血管内膜炎性反应，导管作为异物进入静脉，很快会被纤维蛋白和血浆蛋白所包围；紧接着就会产生血小板聚集，它们在某些情况下会进一步发展成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，血块蛋白鞘的进入，潜在性地促使了血栓的形成,静脉血栓,原因留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等与肿瘤疾病有关：肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子，如：肿瘤坏死因子及白介素1可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生
16、有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险,静脉血栓,对策行PICC置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。行PICC置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。正确的冲管、封管。,静脉血栓,对策应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。PICC置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对PICC管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解PICC管的日常护理,静脉血栓,对策穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎的发生率悼，进而有效降低血栓的发生率,并发乳糜液,原因,血管因素,并发乳
17、糜液,对策加强PICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的准入制度，加强专业技术的培训，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。置管前，充分做好病人血管的评估。严格选择穿刺部位。加强健康教育，导管移位也有可能是由于护理人员健康宣教不到位、处理不及时所致。,上肢功能障碍,患者置管后手臂长期处于下垂状态，被动活动均不能配合实行，考虑有血管壁粘连。适当的功能锻炼，以促进置管上肢的血液循环。,三、拔管的异常情况及并发症,拔管困难导管断裂甚至断管进入体内 假性动脉瘤及多发性血肿,拔管困难,原因,导管断裂甚至断管进入体内,是置管后严重的并发症，断裂的导管可变成栓子漂移
18、到心脏或肺动脉系统发生率为6.7%,导管断裂甚至断管进入体内,导管断裂甚至断管进入体内,导管断裂甚至断管进入体内,表现和处理表现：头痛、呼吸急促、意识不清、面色苍白、心动过速和高血压。处理：需经影像学检查定位后立即实施血管内介入术取出断裂导管：经右侧股静脉置入动脉鞘行血管造影，造影显示导管位置，经导管给予2000U后，应用血管内异物圈套器将导管断端取出，再次血管造影复查，未见血管内异物阴影算成功取管,血管内介入术后护理,(1)穿刺点加压包扎12 h，右下肢制动12 h，卧床休息24 h；(2)监测血压，严密观察穿刺点及腹腔有无 出血迹象；(3)抗感染，(4)术后2 h后无异常病情变化，改流质饮
19、食，第2天改半流饮食,假性动脉瘤及多发性血肿,案例简介：患者，女，75岁。因“脑梗塞”收治入神经内科。既往有：I型糖尿病、冠心病、稳定性心绞痛、心房纤颤、起搏器术后史。,假性动脉瘤及多发性血肿,护理操作：导管为德国贝朗公司产358型，置入长度40 cm，穿刺静脉为肘正中静脉，穿刺二次成功。第二天转入干部病房继续治疗，给予活血化瘀、降压、抗凝治疗,假性动脉瘤及多发性血肿,事情进展：置管5日输液时病人主诉穿刺侧右臂疼痛护士检查发现右肘部穿刺上方3 cm处有一鸡蛋大小包块，经导管回抽无血，给予PICC拔管，床旁B超印象为“右上肢肌组织间液占位”。第二天上午病人上臂肿胀疼痛加重，肿胀最大处臂围为39，
20、5cm右肘部臂围为285 cm，前臂手臂均肿胀透明，右腋窝至右腕关节可见大片瘀斑，皮肤暗紫较深，几乎破损。再次B超，仍显示“静脉和动脉未见异常”。lO Am护理部组织院静脉输液小组成员及相关护理人员紧急护理会诊，讨论分析血肿原因。大家一致认为，此手臂血肿为PICC拔管后压迫时间不足。导致穿刺点不断渗血所致。而多种抗凝药的使用加重了出血。建议立即停止所有抗凝药，抬高患肢，忌热敷2 d后血肿消退不明显。急请心内科医生会诊后，初步诊断为假性动脉瘤。第三次请有经验医生B超检查，诊断为“右肘部假性动脉瘤并多发性血肿”，瘤腔为116 mm75 mm，随动脉搏动而搏动，,假性动脉瘤及多发性血肿,给我们的启示：？,四、国外罕见并发症,臂动、静脉瘘管神经神伤呼吸窘迫液体渗漏肝实质引起腹痛呼吸困难,五、与国外的差距,科研方面程序化方面执行度方面,畅想：最佳的PICC方案,1、新入院患者2、化疗前3天置管3、使用硅胶和聚氨酯的三向瓣膜式导管4、优秀的置管护士5、选择贵要静脉，一次置管成功6、正确冲管、封管7、正规程序换药8、每阶段到位的健康宣教9、患者的依从性良好10、,感谢聆听,
