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1、PICC的相关性血栓的预防与处理,陕西省肿瘤医院 孙飞,定义：,置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身状态等因素，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程。,形成三要素,1846年Virchow三大要素100多年一致认可-血液淤滞-血管内皮损伤-高凝状态,形成的原因,患者自身的因素药物的因素导管的因素医源性因素,患者自身的因素,置管患者多数为肿瘤，长期卧床输液等部分患者因为担心导管移位，断裂，减少插管侧肢体活动疾病或咳嗽/便秘或大幅度动作等突然导致上腔静脉压力增高，致使血液进入导管。,药物的因素,许多药物尤其是化疗药物的直接刺激导致血管内膜损伤。顺铂/环磷酰胺/丝裂霉素/长春新
2、碱等可引起血管纤维化和血管内皮的损伤。,导管的因素,机械性血管损伤导管的大小导管的材质导管尖端的位置,机械性血管损伤,置管时静脉穿刺导致机械性损伤导管留置期间对血管产生持久性机械性刺激,导管的大小材质,研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度，血栓的发生率与管径呈反比。导管的材质及组织相容性与血栓的发生率密切相关。硅胶和聚氨酯的材料较安全。,导管尖端的位置,PICC的导管末端位于上腔静脉入右心房处（第七胸椎）导管位置未在正确位置，局部血流量少，容易导致血栓和纤维蛋白鞘,医源性因素,医务人员未正确评估患者的病情，如血常规和D2聚体的值。置管操作人员反复穿刺导致血管内膜损伤不正确的封管操作
3、，未采取正压封管，无瓣膜的导管未用肝素盐水封管，导致凝血。,血栓的临床表现,导管滴速减慢或不通。发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部导管所在的肢体端发红，肿胀，疼痛，皮肤颜色改变和指端麻木，导管走形部位或临近部位压痛，部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿，疼痛。,血栓的诊断,密切观察患者的临床表现，主动询问患者的主诉，一旦有可疑的症状和体征，进一步确诊。血管B超静脉造影,案例,患者张某某，女性，右上肢贵要静脉B超引导下赛丁格置管，一针穿刺，置管顺利，透视导管尖端位置良好。术后局部轻度加压包扎，预防出血。术后第二天，自述右侧肩膀轻度不适，量右上肢上臂围增大一
4、厘米，连接液体滴速正常。和患者沟通后行血管B超，确诊为血栓。,处理措施,咨询医生和相关护理专家，建议暂不拔管，否则容易导致血栓脱落遵医嘱用溶栓药物，低分子肝素钙皮下注射，每12小时一次。向患者解释，安慰，嘱患者减少右侧上肢活动，预防血栓脱落PICC导管正常输液，每日测量上臂围，询问患者的症状，患者自述疼痛减轻。,结果,一周后经血管B超示血栓消失。患者疗程结束，出院时拔管，未见不良反应。,血栓的预防和处理,置管前根据检验报告准确的评估患者，排除适应症。根据患者的年龄选择合适的导管型号。根据导管的种类选择封管液，无瓣膜导管必须用肝素盐水封管高危患者预防性用抗凝剂,鼓励置管后的患者适当活动置管侧肢体，促进血液循环。确诊血栓后，下肢的血栓必要时介入下放置滤器，预防栓塞导管内血栓，三通管，用尿激酶10万单位加20毫升盐水，先经回抽，缓慢静推，静置20分钟后，再回抽，如仍不通畅，重复上述步骤。,
