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1、PICC置管置管前评估放疗三病区许林萍,PICC经外周插管的中心静脉导管,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童,禁忌症,不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形
2、成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征,诊断与治疗方案,*确认病人的身份*核对PICC置管医嘱*查看血常规*疾病的诊断*了解病人的现病史*了解治疗方案,了解PICC的既往史和禁忌症,1.在预定插管部位有放射治疗史2.静脉血栓形成史3.外伤史4.血管外科手术史5.乳癌根治术后患侧臂静脉6.上腔静脉压迫综合症7.插管途径有无感染源或损伤8.缺乏外周静脉通道-不能确认静脉9.已知或怀疑患者对导管成分过敏,血管的选择,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,静脉血管直径
3、及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉20-30mm 2000-2500 ml/min,PICC置管评估,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择
4、风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,评估,输液目的,液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他,PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体
5、液的酸碱性,药物性-pH值,血液pH值为 pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。,药物性质渗透压,渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其 大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子 量半径等特性无关。正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春
6、新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,影响皮肤/静脉完整的药物,类固醇皮质激素化疗药物,INS实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗 超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340 mOsm/L 渗透压的最大值500 mOsm/L 正常PH值5或 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,病人情况的评估,年龄性别 疾病状况
7、活动状况 病人的配合程度 心理状况 病程 病人准备 教育,疾病状态,心脏疾病/水肿静脉不明显刺激性心血管药物液体过剩糖尿病神经系统高危感染肿瘤化疗白血球计数减少免疫抑制感染机率增加乳癌术后循环受阻,风险评估,感染风险年龄疾病药物营养不良压力住院日延长或长期疾病凝血机制紊乱危险因素血小板计数（PLT)抗凝治疗PT/APTT,病人教育,条件 提供足够的信息以让患者作出决定评估病人作决定的能力无强迫 拒绝治疗,知情同意,*医院应规定谁将签署知情同意书*有效地知情同意书 1.病人和家属必须获得充分的信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊治疗,拒绝PICC治疗同意书,
8、病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容 拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式,病人准备,心理准备年龄治疗目的期限长期输液的可能治疗方式各种输液工具的可能穿刺过程活动的影响,穿刺部位评估,皮肤解剖静脉解剖相关组织结构穿刺点选择颈部静脉静脉评估,手背及前臂静脉 1-95 ml/分肘部及上臂静脉 100 300 ml/分锁骨下静脉1-1.5 L/分上腔静脉2-2.5 L/分,不同部位血管的回血流量,头静脉,贵要静脉,正中静脉,（第三选择）,（首选）,（次选）,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，
9、为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺部位的选择,INS实践标准穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估
10、所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为。,穿刺部位的评估,评估包括：两侧手臂静脉状况周边组织状况皮肤完整性禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估*既往有锁骨下静脉穿刺史的一 侧手臂不作首选,最佳静脉,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣,穿刺限制,乳癌根治术后术侧手臂动静脉瘘疤痕静脉静脉完整性皮肤完整性肥胖脱水,医护人员评估,专业要求能力及资格规章及程序结果监测,静疗护士的职业发展,注册护士外周导管（留置针）置入输液管理中心静脉导管的基础护理,资深专家执业护士外科性的导管置入有处方权,静疗专家-CRNI评估血管通路的需要PICC置入并发症的管理带教,专业要求,能力及资格基本要求：基本静脉治疗的教育和技能理解中心静脉导管参加过教育项目资格认证,
