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1、创伤后应激障碍Post-traumatic Stress Disorder,概述,创伤后应激障碍（PTSD）作为诊断类别始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版（DSM-）。随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM-R及DSM-IV中作了相当幅度的修改，我国的CCMD-R和1993年问世的国际疾病分类第十版（ICD-10）也都包含了这一类别。,创伤后应激障碍Post-traumatic Stress Disorder概 念,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤 导致延迟出现或长期持续的精神障碍,PTSD,PTSD 临床定义,一种焦虑障碍出现于创伤性事件的幸存者有三组基
2、本症状 再体验 回避 警觉性增高病程至少持续一个月,PTSD 主要表现,反复发生的闯入性重现创伤性体验持续的警觉性增高持续的回避对创伤性经历的选择性遗忘对未来失去信心,PTSD 与战争相关的危险因素,精神病阳性家族史家庭不稳定少年期情绪或心理障碍既往创伤史智力低下神经发育不良,参与或目睹暴行或虐待感到对人身安全的威胁战斗环境恶劣（食物、气候）参与战斗活动战斗中受伤入伍时不成熟,PTSD,自然,PTSD,病 因,不良生活事件是否都会引发PTSD？,当人们遭遇地震、火灾、飞机失事、亲人死亡、不治之症等重大生活事件时，几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但
3、不是PTSD发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。只有当这种心理反应过程强烈时才属于病理性的。此时就易引发PTSD。,诊断与鉴别诊断,诊断标准我国应用较为广泛的CCDM、ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致。但是相对而言，DSM-对PTSD的界定更为全面且具体，故这里主要介绍DSM-的诊断标准。,DSM-有关PTSD的诊断标准包括从A到F6个大项，A为事件标准，B、C、D为症状标准，E是病程标准，F为严重度标准。,PTSD DSM-IV 诊断标准,A、曾遭遇创伤性事件，并符合
4、以下 1 和 2 1.经历、目睹或面对一个或多个事件，涉及死亡、或死亡威胁、或严重损伤，或危及自己或他人身体的完整性 2.有强烈的害怕、无助感或恐怖反应,PTSD DSM-IV 诊断标准,B.长期以下述方式再体验该创伤性事件 1.反复地、不自主地出现对创伤事件的 痛苦回忆、思想或知觉 2.反复痛苦地梦及创伤事件 3.有创伤事件仿佛正在重现的行动或感受 4.遇到类似事件的内在或外在提示时出现 强烈的精神痛苦 5.遇到类似事件时出现生理反应,PTSD DSM-IV 诊断标准,C.长期回避与该创伤事件的刺激，普遍反应麻木 1.极力回避该创伤有关的思想、感受或谈话 2.极力回避能唤起回忆该创伤的活动、
5、地方或 人物 3.不能回忆该创伤的重要方面 4.对一些有意义的活动缺乏兴趣或很少参加 5.有与他人脱离或疏远的感受 6.情感范围狭窄，不能产生爱的感受 7.感到前途渺茫，无所期望,PTSD DSM-IV 诊断标准,D.持续存在醒觉性增高的症状 1.难入睡或易醒 2.易激惹或易怒 3.注意难以集中 4.过度警觉 5.惊跳反应过强,PTSD DSM-IV 诊断标准,E.症状 B，C，D 持续 1 个月以上F.引起患者苦恼或社会功能损害鉴别 急性应激障碍G.障碍持续至少 2 日，至多 4 周 障碍出现于创伤事件后 4 周以内,考虑PTSD诊断时不能忽视器质性的问题，要注意在遭受创伤性事件时是否有头部
6、外伤、一过性意识丧失等情况。癫痫和酒、药滥用障碍有可能诱发或加重PTSD症状。酒、药急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在酒、药的效应消除后再作判断。,PTSD临床亚型,急性：症状持续不足 3 个月 慢性：症状持续 3 个月或以上 迟发性：应激后至少 6 个月才出现症状,PTSD 常用评定量表,Horowitzs Impact of Event Scale(IES)Speilbergers State Anxiety(SANX)Peritraumatic Dissociation Questionnaire(PDEQ)Mississippi Scale for Comba
7、t-Related PTSD(MISS)Clinician Administered PTSD Scale(CAPS),PTSD 治 疗,家庭与社会支持治疗心理治疗药物治疗,创伤后应激障碍治疗治疗,一、家庭治疗 良好的家庭、社会支持是PTSD的保护性因素。对受灾人群来说，亲朋好友的关爱与支持，精神卫生、心理工作者的介入及其社会、宗教、组织机构成员等各界人士的热心援助，政府的灾后重建措施等，这些都将成为有力的社会支持系统，极大地缓解受灾人群的心理压力，产生被支持感、被理解感、被关爱感。,二、心理干预,PTSD 心理治疗,1、催眠治疗 弗洛依德首先采用催眠术治疗精神创伤 认为精神疏泄(abreac
8、tion)和渲泄(catharsis)对解决心理冲突是必需的 催眠术有助于促进创伤记忆的恢复 有助于治疗解离（dissociation）症状,PTSD 心理治疗,2、精神动力疗法 Horowitz 认为采用短程精神动力疗法的目的在于解除来自创伤体验的内心冲突 而不是减轻某种症状 9 例强奸受害人接受短程(6-12次)动力性 团体治疗有效，恐惧和敌意减轻 28 名火灾受害人接受短程动力治疗好转,创伤后应激障碍治疗治疗,3、心理动力学方法：是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段：初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气;否认
9、阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性;强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这3个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。,创伤后应激障碍治疗治疗,4、认知行为治疗：也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练，可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程，使个体的焦虑可以成为一种习惯
10、，而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式，提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造患者不良的个性特征。,创伤后应激障碍治疗治疗,5、应激预防训练（SIT）：这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。,创伤后应激障碍治疗治疗,6、再生眼运动脱敏作用(EMDR)：Shapiro近来提出EMDR可作为治疗PTSD的新方法。EMDR技术包括睁眼想
11、象暴露于创伤性事件，治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为，快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。,曾有过直接参战经历的一位退伍军人，某天当一架直升飞机低空飞过时，他立刻匍匐在地，认为敌机即将发动进攻，惊恐万状的寻找掩身之处。患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其它线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。,原1例经车祸后患PTSD患者,在事故后曾经频频恶梦翻车,3个月不敢乘汽车,仅乘过l次拖拉机,但从
12、上车到下车都提心吊胆,大汗不止。原来木工不能做(不敢爬高盖房)。后学开拖拉机,PTSD症状荡然无存。该例的病情自愈与其在实际生活中逐渐脱敏、打破了回避症状对活动的限制和对疾病本身的强化,从而走向康复有关。,PTSD 心理治疗,112例创伤受害者 3 种心理治疗疗效比较 精神动力疗法 有效率 29%催眠疗法 34%脱敏疗法 41%对照组 10%,灾祸反应的处理 PTSD 心理社会干预,没有现成的金标准或确定的治疗计划没有研究资料提供某种计划可预防PTSD可选择的范例 重视健康人而不是病人 重视恢复健康而不是治疗疾病,三、药物治疗,SSRI 使用最广抗抽搐药物非典型的抗精神病药新型抗抑郁药,卡马西平苯乙肼去甲咪嗪SSRI 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 西酞普兰,PTSD 预 防,一级预防：营救人员参与和训练来自高层领导的支持自愿参与既往经历态度和信念,PTSD 预 防,二级预防：危机时的即时反应灾祸现场和医院的活动应首先提供实际帮助维持秩序和安全气氛避免进一步暴露于创伤事件心理汇报（psychological debriefing）,PTSD 预 防三级预防：危机后,鼓励采用健康的应对策略早期识别和治疗疾病特别注意保护 儿童 残疾人 精神病人 老年人 离异者 灾害工作者,建立反馈和共享机制早期识别个案转到干预程序危机后数周到数月：重大精神问题出现应强调特别注意此时患者的需要,谢谢！,
