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1、,根本原因分析法在护理质量控制中的应用,王忠诚脑科中心王镜华,课程目标,、了解护理质量管理中常用的方法PDCA循环法，它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。、熟悉RCA的执行步骤；提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用,课程内容,单元1、PDCA与RCA,PDCA概述,定义：DCA管理循环，是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的，也称为戴明循环，是护理质量管理最常用的方法，它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理，简称PDCA循环。,PDCA的四个阶段和八个步骤,计划阶段,实施阶段,检查阶段,处理阶段,1分析现状，找出存在的质
2、量问题 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划,5.实施行动计划,6.评估结果(分析数据),7.标准化和进一步推广 8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个,单元2、RCA管理概述,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),根本原因分析法：是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法，并制定问题预防措施,根本原因分析的作用,经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及
3、原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。,根本原因分析法(RCA)基本原理,根本原因分析法(RCA)基本原理,需要进行RCA 的事件,护理缺陷,护理事故,护理纠纷,护理缺点,一级事故,二级事故,三级事故,护理差错,一般差错,严重差错,患者擅自外出问题医嘱查对不及时护理记录与医生不一致等,单元3、RCA进行步骤,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析二、找出近端原因三、确定根本原因四、设计并执行改善计划五、撰写分析报告,一、RCA团队组成与资料分析,、组成RCA团队护理事故：由34人组成，小于10
4、，应包括一线人员一般护理差错：由护士长或质控人,一、RCA团队组成与资料分析,、事故的调查与资料分析访谈人员设备调查书面记录发生地点方法流程,一、RCA团队组成与资料分析,、事件还原并确认问题详细地叙述事件发生经过工具：时间表法确认要讨论的问题工具：头脑风暴法,头脑风暴法,所有的小组成员都应该参与明确头脑风暴会议的目的发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点发表观点时应简单明确每次讨论结束之后组织、归类和评估,激发灵感，集体创造思维的方法,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析二、找出近端原因三、确定根本原因四、设计并执行改善计划五、撰写分析报告,二、找出近端原因,、确定为什么发生此事
5、工具：鱼骨图（因果图）为什么一为什么分析法（WHY-WHY分析法、5WHY、5W),鱼骨图,作用用于辨认问题的症结所在,和描述造成某个具体问题的可能原因哪些是造成这个问题的根本原因在规模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被项目小组所解决的?在我们行动目标里，哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的?,描述造成某个具体问题的可能原因,WHY-WHY分析法,作用打破沙锅问到底，连续的why越接近根本原因。更全面的思考问题的各个层面。,确认问题的主要根源,why,why,谁能举例说明？,二、找出近端原因,2、列出可能造成事件的护理程序执行过程是否与制度相一致,二、找出近端原因,3、找出主要原
6、因人为因素设备因素可控制不可控制的外在环境因素其他因素方面,常见的人为因素工作责任心不强不按操作程序进行工作,二、找出近端原因,4、即时介入针对近端原因做即进的介入措施以避免产生严重后果。,进行步骤,一、RCA团队组成与资料分析二、找出近端原因三、确定根本原因四、设计并执行改善计划五、撰写分析报告,三、确定根本原因,直接原因较明显较容易想到,潜在原因系统的组织的,近端原因,根本原因,区别,、近端原因与根本原因的区别,三、确定根本原因,人力资源系统资讯管理系统环境设备管理系统组织领导沟通系统,制度不健全工作流程不合理人力资源不足培训不足知识面局限设备保养或维修不及时,、常见系统原因,三、确定根本
7、原因,、从系统因素中筛选出根本原因,当此原因不存在时，问题还会发生吗？,若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？,原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,是,否,四、设计并执行改善计划,PDCA循环法制订出可操作的制度、流程等并明确执行负责人、执行时间反馈评价结果、评价时间具体、可操作性,科学加强人力资源的管 理 加强培训力度强化安全防范意识加强护理安全教育 定期举办新技术新业务学习定期对设备进行测试 维修或更换,五、撰写分析报告,事件调查的结果：经过、结果、影响、处理分析和建议：问题、近端原因、根本原因,单元、CA在护理安全管理的应用案例,案例概述:,34岁女
8、性,医院老病人,因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,人院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:()0病人被警察发现跳楼并陈尸停车场;,RCA前准备,成立RCA小组,组成人员:受过RCA训练的资深护理人员、精神科医师和病房管理人员决定调查时间点:病人有多次住院,经过小组初步调阅该病人病历,决定以最后一次住院作为事件调查重点,并把问题定义为:精神科病人自杀。,资料收集,收集相关规定和程序
9、:住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理;病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。,访谈对象,主治医师病人人院时当班的护理人员病人走失时当班的护理人员病房护士长等,找出近端原因,原因之一为住院护理未完成;原因之二为护理评估未完成;原因之三为未进行风险评估;原因之四为未进行每十分钟观察；原因之五为未按照给药时间给药。,确认根本原因,没有对新病人进行观察的制度和程序;对病人观察方面没有持续性的训练计划;没有正式处理暴力及侵犯性行为的练课程;没有用工具对病人进行风险评估;照看病人派任务没有明确规定;没有完善的病房管理制度,改善措施建议,建立和发布病人观察制度及规范,并加强审查机制实施观察病人的规范教育训练,并作为常规性重复训练;建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程,并列人常规训练的一部分,重点要列人新进人员的训练课程中;建立照看病人人员责任制;建立病人风险评估工具,及时评估病人风险;加强病房管理,列人年终考核计划。,
