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1、1,欢迎参加波士顿科学公司旋磨介绍会,旋磨工作原理,内容,旋磨技术概述旋磨系统组成旋磨工作原理,内容,旋磨技术概述旋磨系统组成旋磨工作原理,经皮冠状动脉旋磨成形术-PTCRA,PercutaneousTransluminalCoronaryRotationalAtherectomy,旋磨技术发展史,20世纪80年代早期美国西雅图退伍军人医院的David Auth医生最先开始研究利用旋磨装置去除动脉粥样硬化斑块的机械方法1988年由Lille Bertrand 和Essen Erbel最初应用于临床我国去年完成旋磨病历约500例,经皮冠状动脉旋磨成形术,旋磨与常规PTCA比较,PTCA术后,旋磨
2、术后,内容,旋磨技术概述旋磨系统组成旋磨工作原理,旋磨系统组成-硬件,气体供应装置压缩空气压缩氮气（Nitrogen）主机脚踏控制装置,旋磨系统组成-消耗品,推进器旋磨导管旋磨导丝导丝扭控夹,气体供应装置,关于旋磨仪的气瓶减压表的调节（注意“三个7”）：主气瓶的压力要求为10-15MPa（至少大于7 MPa）输出到旋磨仪主机的压力要求为：0.65-0.75 MPa（0.7 MPa）在旋磨主机上的压力调节表上的正常压力范围是：40-70 Psi（70 Psi以下）从气瓶到旋磨推进器经过了两重减压。备注：1 atm=0.1 MPa14.5 Psi,旋磨主机,脚踏控制装置-踏板,控制压缩氮气到涡轮的
3、开或关，使压缩气体推动旋磨的涡轮和磨头旋转,脚踏控制装置-Dynaglide,磨头高速（160000-180000rpm）及低速（60000-90000rpm）转换开关,旋磨推进器,气体连接管输送氮气或压缩空气从主机到涡轮光纤光学转速计从主机到涡轮发送和接收光脉冲以测量磨头的转速液体输入端口冷却涡轮润滑传动轴冲洗碎片及微粒旋磨导管连接端磨头控制球形手柄导丝制动钮,旋磨推进器与旋磨导管的连接,旋磨推进器与旋磨导管的拆卸,旋磨导管与磨头（Burr）,椭圆形磨头为镍涂层近端表面是光滑的在磨头的前半部镶嵌有2到3千颗微钻石微钻石大小为 20微米 突出部分仅为 5微米,钻石涂层磨头1.25 mm-2.5
4、 mm,驱动杆,鞘管 4.3 french O.D.,导丝,磨头大小与指引导管的选择,指引导管 磨头大小+0.004，单位：inches,1.25-2.0 mm burrs，160000-180000 rpm 2.15 mm burrs，140000-160000 rpm,旋磨导丝,不锈钢直径0.009”弹簧头直径为0.014”长度为325cm 磨头要求从后端装载,导丝扭控夹,侧边骑跨机制（贝壳样）方便长导丝的装卸专为 SCIMED 0.009”导丝设计可以作为第二个刹车装置,内容,旋磨技术概述旋磨系统组成旋磨工作原理,旋磨系统工作的理论依据,差异切割原理（Differential Cutti
5、ng）摩擦力的垂直置换,差异切割原理,是指一种装置在有选择性切割一种物质的同时，保持邻近组织完整性的能力椭圆形的磨头可以区分斑块和健康有弹性的血管壁，质地较弱的组织在旋转的磨头下能发生偏移而不易受损缺乏弹性的斑块会被优先切割,弹性组织,非弹性组织,差异切割原理举例,刮刀轻柔的从皮肤向指甲滑动剔须刀:可以切断无弹性的胡须但是不会切伤其下健康的皮肤指甲挫不会切割伤你的皮肤,但可以切割指甲,摩擦力垂直置换,当滑动平面接触时摩擦产生当滑动运动与接触平面垂直或呈直角时摩擦被减少转动时摩擦力减少,例1：开酒瓶，旋转向上开法最省力例2：取戒指，旋转移动最容易取,旋磨形成的微颗粒（Microparticles
6、）,斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒 微颗粒的大小:小于5um（红细胞6-8um)微颗粒被人体吞噬细胞系统降解,旋磨形成的微颗粒（Microparticles）,旋磨治疗的优点,减少血管壁弹性回缩，获得更大的绝对管腔减轻内膜撕裂：减少球囊的气压性损伤消融斑块：消除纤维化及钙化斑块管壁抛光：形成一个光滑的管腔通道，便于球囊和支架通过,旋磨与PTCA 的对比,常规血管成形术造成的血管损伤,旋磨治疗仅造成极小的血管损伤,旋磨适应症,初发病变支架前斑块消融超过25mm的长病变单支及多支病变分叉病变再狭窄病变不适合支架术的小血管病变（2mm）,旋磨与PCI处理分叉病变的比较,旋磨禁忌症,血栓性病变桥血管病变
7、血管撕裂钢丝无法通过的闭塞性病变心功能不全,冠脉旋磨治疗术病人护理,D Bowles,术前病人护理,Aspirin(300 mg 口服)波利维300mg或连续服用6天钙离子通道阻滞剂(减少痉挛)足够的补液以维持正常的收缩压120mmHg如果可能术前停止使用收体阻滞剂(收体阻滞剂 减少血压及减慢心率),D Bowles,术中病人护理,要求适当的血压以补偿术中经常使用血管扩张药物的使用(如硝酸甘油)ACT 大于 350 秒,DBowles,1.连接并打开电源,连接脚阀的三根管路(粉色,蓝色&绿色).粉色管 连接到主机前面板的标明 Dynaglide的接口.蓝色管 连接到主机后面板的标明 foot的
8、接口.绿色管-连接到主机后面板的标明 foot的接口.保证主机是打开电源的,电源开关在主机的右下方.,DBowles,2.连接旋磨推进器,推进器的“双黑色塑料”光缆应该连接在主机前面板上标明光纤的接口.请注意光缆的连接方式无特殊要求.推进器的透明塑料长管应该连接在主机的前面板接口上(在脚阀的粉色管接口的右侧).,DBowles,三明治盐水配方,500ml 生理盐水硝酸甘油 2-5 mg异博定 2.5mg(可选)肝素2000u含”三明治”成分的盐水袋 应该通过连接管连接到推进器手柄位置的短的盐水接口上.(在盐水袋上应使用压力袋并保证250-300mmHg的压力以提供足够速度的盐水冲洗),DBow
9、les,3.调节旋磨速度,这应当在磨头放入指引导管之前完成.在旋磨过程中都要保持冲洗在开的状态.1,25mm 到 2 mm的磨头 175,000 rpm 体外测试速度(当磨头到达病变时转速将下降到165,000rpm).转速的调节可以通过小心地向右旋转主机前面板的黑色圆钮(仅需要做细微的调节).当调节时,旋转圆钮等待一秒钟.,DBowles,系统测试（体外）,在系统测试时确认（DRAW）增加滴液的速度转速水平向前推进及后撤磨头均无阻力刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力),DBowles,系统测试（体外）,测试脚踏开关对系统的控制调整磨头的转速,磨头尺寸1.25-2.0 mm,理想的转速160,
10、000-180,000转/分140,000-160,000转/分,注意:避免磨头接触术巾，纱布，手套等,DBowles,4.手术计时器,医生需要知道:旋磨的时间以及机器的速度.需要由助手告知.每次旋磨最大的时间是 15 到 20 秒.,D Bowles,抗凝治疗,旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒,D Bowles,血管痉挛,在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 技巧的改进可以减少血管的痉挛术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物,D Bowles,血管扩张药/硝酸甘油,血管扩张药降低血压和减少痉挛冠脉内给药静脉内给药,药物:硝酸甘油通常小
11、剂量(100-150 mcg IC),D Bowles,异博定（Verapamil）,异博定也可以减少痉挛它是钙离子通道阻滞剂可以降低血压，心率，及痉挛 可静脉给药或口服,*异博定可引起血压过低,D Bowles,血管收缩药,术中应该应用血管收缩药如多巴胺多巴胺(Dopamine)是血管收缩药,能增加血压其他的血管收缩药去甲肾上腺素(neosynephrine)和肾上腺素(epinephrine),D Bowles,止痛药,有些患者在旋磨治疗时有轻到重不等的胸部不适术中可给予止痛药：吗啡或安定等,D Bowles,术后患者护理,穿刺点适当处理患者继续保持合理的液体输入以保持灌注患者如果心率状况
12、稳定可以将临时起博器拆除静脉滴注或局部使用硝酸甘油有助于术后减少血管痉孪的发生,D Bowles,抗 凝,对于简单病变,术后继续使用肝素没有必要对于长病变或全闭塞的患者,如果有证据显示有撕裂或血栓,术后继续使用肝素可以使患者获益,D Bowles,心动过缓和房室传导阻滞,右冠和回旋支优势时,发生心动过缓的几率比其他血管要高当用大的磨头治疗前降支的开口或近端会发生房室传导阻滞(AVB),D Bowles,心动过缓和房室传导阻滞,患者需要治疗右冠,回旋支是优势血管及LAD的近端治疗,预防性安置临时起博器阿托品静脉给药增加心率和修正房室传导阻滞(AVB),建议治疗方法,D Bowles,局限或弥漫的
13、血管痉挛,硝酸甘油100-200 mcg 异博定时间球囊低压扩张(小于 1个 atm),建议治疗方法,D Bowles,慢流/无再流,旋磨治疗的患者发生慢流和无再流的比率是5%慢流是指比基础血流减少1-2 TIMI 级别无再流是指进入冠脉远端血管的血流停止,D Bowles,慢流/无再流,早期发现血液动力学的改变是关键维持合适的灌注压力硝酸甘油或其他扩血管药物短球囊从远端向近端低压扩张,建议治疗(1),D Bowles,慢流/无再流,IABP 可能是需要的通过指引导管自体血液灌注,建议治疗(2),D Bowles,修正技法以减少慢流无再流,磨头从小到大逐级递增法磨头向前推进缓慢进行尽量避免转速
14、的减慢微颗粒的产生没有明显的热量产生,手术策略,D Bowles,撕 裂,旋磨治疗的患者造影可见的撕裂的发生比例近10%一旦确定有撕裂,不要再用更大尺寸的磨头进行治疗处理与普通PTCA相同,D Bowles,急性闭塞,急性闭塞不常见必须区别痉孪或慢流/无再流处理与常规PTCA发生的相似,无再流的处理相同,D Bowles,旋磨与血压过低,血压过低可以有以下因素引起:药物,情绪紧张,机械因素,不合适的补液,心动过缓.,D Bowles,血压过低的治疗,增加液体的输入提供合适的体液给予多巴胺治疗IABP患者稳定后,考虑血管的状况和对症治疗(是否撕裂等等),D Bowles,穿孔,穿孔的机制包括:磨头尺寸过大指引导丝的偏离严重的成角弯曲不合适的手法,D Bowles,穿孔的处理(1),将磨头取出,将指引导丝放在合适的位置灌注球囊(延长扩张时间)药物减少ACT 监测血压(血压低能引起心包填塞),D Bowles,穿孔的处理(2),如果心包填塞发生,需要进行心包穿刺术 外科会诊(部分病例)外科搭桥术,67,68,Thank you,
