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1、SmartShockTM 技术的临床应用,郭航远绍兴市人民医院,高达21%的ICD患者会发生不恰当的电击 1-4,1 Kadish A,Dyer A,Daubert JP,et al,for the Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation(DEFINITE)Investigators.Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy.N Engl J Med.May 2
2、0,2004;350(21):2151-2158.2 Daubert JP,Zareba W,Cannom DS,et al,for the MADIT II Investigators.Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II:frequency,mechanisms,predictors,and survival impact.J Am Coll Cardiol.April 8,2008;51(14):1357-1365.3 Poole JE,Johnson GW,Hellkamp AS,
3、et al.Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.N Engl J Med.September 4,2008;359(10):1009-1017.4 Mitka M.New study supports lifesaving benefits of implantable defibrillation devices.JAMA.July 8,2009;302(2):134-135.,减少疼痛，焦虑及增加ICD的接受度1,减少医疗费用，提高患者生活质量1,避免电击的重要性,避免电击
4、提高生存率/降低心衰的发生 2,1 Wathen MS,DeGroot PJ,Sweeney MO,et al,for the PainFREE Rx II Investigators.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators:Pacing Fast V
5、entricular Tachycardia Reduces Shock Therapies(PainFREE Rx II)trial results.Circulation.October 26,2004;110(17):2591-2596.2 Sweeney MO,et al.Differences in effects of electrical therapy type on health care utilization in the MVP ICD Trial.HRS,2010.,4,Poole JE,et al.Heart Rhythm Society.2004.,引起电击的原因
6、,SCD-HeFT sample episode,Poole JE,Johnson GW,Hellkamp AS,et al.Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.N Engl J Med.September 4,2008;359(10):1009-1017,Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2
7、004.,不必要,恰当,不恰当,SmartShock 减少不恰当的电击6大独特技术,Medtronic PainFREE Rx Studies,ATP During ChargingTM,Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别,SVT-Wavelet+PR Logic,Nonsustained VT-Confirmation+,ICD T波过感知是临床中比较棘手的问题,常规应对方法：无创提高感知灵敏度数值（如：0.3mV-0.6mV）延长识别间期（如：18/24-30/40）提高识别频率（如：188bpm-214bpm）调整衰减间
8、期药物控制心室率有创重置ICD除颤导线增加感知/起搏导线（如：5076）,通常很难解决问题特别：二级预防室率较快低R波感知,彻底解决问题患者接受度低！,全自动 不会因为T波过感知触发电击 不影响VF检测的敏感性,感知EGM:在目前的ICD中，信号被过滤而分离R波，这可能过感知T波.,SmartShock T波识别技术:感知EGM的信息处理，增加R波与T波振幅之比，识别R-T模式.,第一个也是目前唯一的 T波识别技术在保证VT/VF检测敏感性前提下，识别T波过感知且抑制治疗的发放,实际运行,T波过感知,如果没有鉴别出T波过感知会有电击的风险!,算法抑制治疗,T波识别技术相关临床研究,100%VT
9、/VF识别的敏感性 96.6%TWOS识别的特异性,T波过感的另一解决方案可程控的RV感知环路,RVtip to RVring,RVtip to RVcoil,非创伤的程控帮助解决过感知或感知不良传统ICD的RV感知环路默认为Bipolar，无法程控,程控感知环路解决T波过感知,该患者感知环路为 Rvtip to Rvring时，有T波过感知，从腔内图可以看到高大的T波；程控感知环路为 RVtip to Rvcoil时，T波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的T波-(Case Example device sensing vector:RVtip to ring,0.45 mV sensitiv
10、ity),浙一的案例：不同感知环路T波的变化(患者植入Maximo II ICD),12,R-wave tip-ring 感知 3.0mv,不同感知环路R波高度的变化,R-wave tip-coil 感知 10.0mv,不同感知环路R波高度的变化,电极导线完整性报警 提前预警电极导线故障并延长VF的检测时间,电极导线噪音识别+报警 识别由于噪音信号导致的过感知并抑制治疗的发放 不影响 VT/VF 检测敏感性 通知临床潜在的电极导线噪音,电极导线完整性组合结合2种算法，对电极导线故障进行检测，报警及抑制不恰当治疗,电极导线完整性报警 LIA,一个高阻抗,快速的过感知 3天内感知完整性计数 30
11、和 两个周长 220 ms非持续性心动过速,OR,触发,通知,PatientLook 报警器,自动改变 VF 检测,至少 6x/day,VF NID to 30/40,反应,Patients,Carelink,SMS,病例：65岁男性，植入双腔ICD,ALERT,电极完整性异常,!EGM上噪音!,12:20 导管室植入新电极,LIA 报警,10:00 电话联系病人11:00 病人到医院随访,Immagini shock inappropriato da rottura,SHOCK,如果没有“电极导线完整性报警”,电极导线噪音识别+报警,通过对腔内远场和近场信号的对比分析，识别电极导线噪音,电极
12、导线噪音识别+报警,实际运行,噪音,如果没有鉴别出噪音会有电击的风险！,算法抑制治疗,在VF区的鉴别(出厂值)SVT Limit=260 ms,PR Logic 有效鉴别窦速和大部分的房颤/房扑,PR Logic+Wavelet 更为强大的要SVT鉴别结合波形和A-V之间的模式识别，更好地鉴别所有SVT-即使非常快的事件,+,Wavelet 应用EGM波形提高SVT的鉴别(如：AF 快下传，和突发的SVT),实际运行,SVT,PR-Logic没能鉴别出SVT，但Wavelet给出正确的识别！从而避免不恰当的电击治疗!,算法抑制治疗,Confirmation+更好识别ATP终止的或在充电时自动终
13、止的心动过速，放弃电击 避免在充电结束时单个室早或单个快速事件引起的不恰当电击,Confirmation+根据持续心律失常的自身心率调整诊断的标准 vs 程控的诊断频率,Case Study:Operation in Marqius,Current Confirmation Interval=TDI+60 ms=430 ms+60 ms=490 ms,Reconfirm,Sync Shock,目前应用的Confirmation,Abort,VT zone programmed ON at 360 ms(Old CI=420 ms)Rhythm cycle length=250 msShock
14、would be aborted with ProtectaConfirmation Interval=250 ms+60=310 ms Intervals after ATP During Charging used in confirmation,Case Study:Operation in Protecta,Confirmation+,New Confirmation Interval=Rhythm Cycle Length+60 ms=250 ms+60 ms=310 ms,“四个放弃”原则5个心跳中，有4跳慢于Confirmation Interval,背景：证实 ICD功能需要大
15、量患者进行数年长期的随访进行前瞻性，随机研究评估几个程控策略的组合是一个挑战(费用,时间,)目的：应用计算机模型和长期临床研究的ICD事件数据预测策略/功能组合减少 电击的结果,J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Mar;22(3):280-9.,虚拟ICD:三个策略,建立计算机模型-虚拟ICD 依据来源于先前研究数据(PainFree II,WAVE,ENTRUST,research data on new features)验证模型通过应用来自EMPIRIC研究亚组的患者数据复制结果(ATP,PR-Logic)应用模型-将SCD-HeFT 电击的数据应用于虚拟
16、的ICD证实临床可理解的性能预测,28,应用SmartShock 98%患者 1年内，92%患者5年内没有不恰当的电击1,1 Virtual ICD:A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.Presented at HRS 2010(P03-125).,SmartShock 在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击的发生1,2,1 Predicted from Virtual ICD:A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.Presented at HRS 2010(P03-125).2 P
17、rotecta Clinical Study,Medtronic data on file.3 Poole JE,Johnson GW,Hellkamp AS,et al.Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.N Engl J Med.September 4,2008;359(10):1009-1017.t,在过去的20年美敦力始终是“减少电击”的倡导者和领导者现在，美敦力重新定义ICD,1 Wathen M.Implantable cardioverter defibrillator shock reduction using new antitachycardia pacing therapies.Am Heart J.April 2007;153(4 Suppl):44-52.,具有SmartShockTM 6大独特技术的Protecta已通过SFDA批准，即将登陆中国,减少电击，改善ICD患者的生活质量，提高ICD接受度，需要医生和厂家的共同努力！,谢谢！,
