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1、TCI的临床操作,什么是TCI,TCI(Target Control Infusion)靶控静脉输注TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。,靶控输注法(Target Controlled Infusion,TCI),TCI是一种静脉给药方法，并不是完全由微机控制的麻醉，麻醉医师可以根据临床的各种需求来调节各种药物靶位浓度，并维持麻醉一定深度和稳定。,依刺激强度和病人反应调节血药或效应室浓度升高靶浓度时输注速度加快，降低时停止输注达到靶浓度后再以适当输注速度维持靶浓度维持稳定、符合需
2、要的靶浓度计算机输注程序是根据不同药物的药代学和群体对药物的反应为基础而编制的,靶控输注法的优点,麻醉深度容易控制，麻醉过程较平稳预测麻醉维持效果，预测清醒时间使用方便，操作简便靶浓度变化可以曲线来显示输注时间和药量可以数据显示输注药物中断时,可自动补偿，节省时间年龄的影响、药物相互作用等,靶 位 的 选 择,三室药代动力学模型,血浆靶控输注,以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞一定时间，最终与血浆浓度平衡一致,效应室靶控输注,以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法给予负荷量后暂时停止输注
3、，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注,以血浆浓度为靶控浓度的特点,血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需临床效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者,以效应室浓度为靶控浓度的特点,效应室浓度迅速达到设定值迅速产生预期的中枢的临床效应诱导时间短，预见性强血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好者,效应室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?,20 ASA I/II 病人无麻醉前用药丙泊酚初始靶浓度:5.4 g/mlGroup 1:血浆靶浓度组Group 2:效应室靶浓度组(
4、keo=0.63 min-1=rapid transfer),Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92,Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92,效应室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?,结果,LOC时间:血浆组3.0 min 效应室组1.2 min估算的Ce at LOC=4.5g/ml in both groups达LOC时丙泊酚量=140mg in both groupsMAP的改变 similar in both groups,Wakeling et al,
5、Anesthesiology,1999;90:92,靶控泵的操作方法,DiprifusorTCI系统,Diprifusor TCI 微处理器和药代软件,麻醉医师选择并输入靶血药浓度,含有Diprifusor的输注泵,病人,麻醉医师输入病人数据（年龄、体重）,Diprifusor TCI系统,*详细信息请咨询厂商,装载Diprifusor的输注泵,Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Mdical Master TCI,Graseby 3500 TCI泵,*详细信息请参阅厂商提供的使用指南,Graseby 3500 的面板设置,*详细信息请参阅厂商提供的使用指
6、南,靶 浓 度 的 选 择,丙泊酚意识消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127;朝阳医院等多中心,2004),EC50(EC05 EC95)Cp 白人 5.2(3.1-7.3)(g/ml)国人 3.83(2.86-4.80)Ce 白人 2.8(1.5-4.1)(g/ml)国人 2.23(1.29-3.18)BIS 白人 70.9(88.8-52.9)国人 57.9 AEPI 白人 54.3(68.6-40.0),泵的操作,开机按下 ON 键泵自检显示 普通,普通模式,选择普通模式按下功能键 NORMAL（普通）显示 单位 确认 排气 总量,装注射器,将推进器打开并滑动到泵的最右边
7、用左手拉起注射器夹，然后滑动注射器进入凹槽中。使注射器滑进注射器尺寸检测杆下。慢慢放下注射器夹 右手将推进器向左推，直到接触到注射器合上推进器,普通模式操作,设定速度 ml/hr排气PURGE累加数清零RESET按START键,普通模式操作中,更改 总量箭头闪烁运行中更改数据，按CHANGE键进入，按START键确认,使用TCI 模式,开机 按TCI 功能键,使用TCI 模式,显示（初始化中)然后安装专用的注射器（含药物和识别标志）蓝色代表1%，红色代表2%,识别标志,使用 TCI 模式,显示泵会自动识别药物浓度Diprivan 1%或 2%,LOAD SYRINGE 装注射器 CHECK S
8、YRINGE TAG PLACEMENT 检查注射器识别标志位置,使用TCI 模式,显示请确认正确的药物浓度,CONFIRM DRUG（确认药物）DIPRIVAN 1 YES NO 是 否,使用TCI 模式,确认后输入病人年龄，按enter（输入）,DIPRIVAN 1%AGE（年龄）40 YEARS（岁）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量,使用TCI 模式,然后输入病人体重，按enter（输入）,DIPRIVAN 1%WEIGH（体重）70 kg（公斤）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量,使用TCI 模式,最后输入目标血药浓度，按enter（输入）,DIP
9、RIVAN 1%TARGET（靶标）4.0 g/ml（微克/毫升）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量,使用TCI 模式,总量累加器清零,DIPRIVAN 1%TOTALISER RESET,使用TCI 模式,显示待运行画面按start（开始）键开始注射,DIPRIVAN 1%Initial bolus:6.4ml,19s PRESS START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改,使用TCI 模式,显示进入运行模式,DIPRIVAN 1%STARTING TCI 启动中,DIPRIVAN 1%DIPRIVAN 1%,使用TCI 模式,泵自动操作达到目标设定显示
10、查看 总量按上下键改变目标值,使用TCI 模式,暂停，按stop（停止）键一下，会继续计算目标浓度可更换新注射器继续 运行，按 start终止运行，长按stop（停止）键，显示：按YES确认，按NO回到 暂停状态,TARGET：0.0CALCULATED：1.8 ug/ml START TO CONTIUE AT 4.0 ug/ml INFO TOTAL 查看 总量,TARGET：0.0 END THIS PATIENT 终止病人注射吗 YES NO 是 否,使用TCI 模式,在运行或暂停情况下，按TOTAL（总量）键，进入总量查询：,DIPRIVAN 1%TOTALS：7.9ml,79.0m
11、g BOLUS:6.4 ml 64.000 ml 19 s HOLD 保持,使用TCI 模式,在运行或暂停情况下，按INFO（查看）键，进入效应部位浓度、达标所需时间和病人参数查询：,READING EFFECT SITE CONCENTRATION 读取效应部位浓度 INFO 查看,EFFECT SITE CONCENTRATION：3.0g/ml INFO 查看,使用TCI 模式,继续按INFO（查看）键：,TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 计算达标时间 INFO 查看,TARGET 4.0 TIME TO TARGET：HH：MM：SS 时 分
12、秒 INFO 查看,使用TCI 模式,继续按INFO（查看）键，计算降低效应部位浓度所需时间：,CALCULATING TIME TO 计算时间到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改,TIME TO：时间是 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改,使用TCI 模式,需要改变降低的目标浓度，按CHANGE（更改）键：用数字键盘输入所需浓度值，按ACCEPT（确认）五秒钟不输入新的数值或按RETURN（返回）键会回到上一画面,TIME TO：时间到 1.0 ACCEPT RETURN 确认 返回,丙泊酚TCI的实施,麻醉诱导术前药无术前药 4-8 ug/ml有术前药
13、2-6 ug/ml年龄20岁后，每10岁靶浓度下降0.24ug/ml,丙泊酚TCI的实施,麻醉维持靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml，常规辅助镇痛药小手术 1.5-4.5 ug/ml大手术 3-6 ug/ml不同人群推荐维持用靶浓度ASA-ug/ml心脏病人或ASA-ug/ml年龄55岁 3.5 ug/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,丙泊酚TCI的实施,苏醒睁眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。,TCI的停药原则,PropofolRemifentanil：手术结束前半小时，给予镇痛药；手术
14、结束前15分，BIS 60-70 Propofol Cp2g/ml,remifentanil2ng/ml对呼吸和意识不影响Propofol+Sufentanil:手术结束前半小时，suf Ce减0.080.06ng/ml Sufentanil Ce0.08ng/ml，不影响意识的恢复,报警信息（部分）,CLAMP OPENED.（推进器松脱）OCCLUSION.（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞）ENDED(KVO=0.5).（结束）LOW BATTERY.（电池电力不足）FAULT.（故障）NOT INFUSING.（非注射状态）3 mins to END.（三分钟内结
15、束）2 ml to END.（剩余2 ml 结束）NEARLY EMPTY.（排空预警）AC MAINS FAILURE.（外部交流电源失效）,病人随机分为Diprifusor TCI(n=283)和手控组(n=279)资料来源于6个国家，29个中心绝大多数麻醉医生以前未用过 TCI 研究调查了 Diprifusor TCI 或手控法给药的使用倾向性,Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.,Diprifusor/TCI 与手控输注相比,在欧洲的多中心研究,Servin F.Anaesthesiology 1997;87(No 3A):A311(Abs
16、tract),0%,25%,50%,75%,100%,表达倾向性的麻醉医生比例（n=28）,Diprifusor TCI,人工控制输注,无差别,整体倾向性,初始靶浓度/输注速度的设置,整体简便性,麻醉深度调节方便,7,p 0.05,p 0.05,p 0.05,p 0.05,93,7,93,0,18,57,25,4,79,18,接下页.,欧洲多中心研究：对Diprifusor TCI系统或人工输注倾向性的问卷调查评估结果,Diprifusor TCI 或人工控制输注使用者的问卷调查,欧洲多中心研究：Diprifusor TCI系统组麻醉控制更容易更精确，表现为手术切皮时病人体动发生率降低。,维持期手术刺激引发体动的发生率比较,Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.,Diprifusor TCI 是易被麻醉医生掌握接受的技术作为使用得普利麻 的麻醉来说，Diprifusor TCI 和手控方式给药临床特点非常相似使用者的整体倾向性：大部分麻醉医生(93%)倾向于使用Diprifusor TCI 系统且认为其应用更方便(89%),Diprifusor TCI:结论,Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.,欧洲多中心研究,谢谢大家！,
