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1、Tipss术后支架再狭窄治疗体会,一、病例介绍,病例 1,女，40岁，入院主诉：反复乏力、黑便3年余。有乙肝病史多年。入院诊断：肝硬化失代偿期,门静脉高压症，食管胃底静脉重度曲张，慢乙肝。,行TIPS治疗植入Fluency支架(8 x60mm)后造影分流道通畅,并行胃冠状静脉栓塞,术后常规保肝、抗凝、预防肝昏迷等治疗。口服华法令6个月，剂量根据凝血四项调整，维持INR在之间,2011.10.14（术后10个月）患者再次呕血，量约1000ml。再次就诊我科，经输血、扩容；降门脉压；抑酸等治疗后，出血停止，病情稳定。,行经颈静脉分流道插管造影，支架变直，上端缩进肝静脉内，呈“盖帽”表现，造影剂呈细
2、线样通过,于肝静脉端再次置入支架，并予球囊扩张，并将胃冠状静脉予弹簧圈彻底栓塞,造影示分流道通畅,病例2,男，45岁，入院主诉：腹胀、乏力、尿黄1年，吞咽阻塞感5个月。有慢性乙肝病史多年。入院诊断：肝硬化失代偿期，门静脉高压症，食管胃底静脉重度曲张，慢性乙型肝炎,行TIPS术，造影见胃冠状静脉极度扩张迂曲，术中植入Fluency支架（8x60mm）,同时进行胃冠状静脉、胃短静脉栓塞,造影示分流道通畅，扩张的静脉消失,2011年以来，患者自觉吞咽阻塞感日渐明显（术后35个月）突发呕血，量约800ml，再次入住我科予止血、输血、扩容、降门脉压、制酸等治疗，患者未再呕血遂行分流道造影，术中导丝、导管
3、无法通过分流道，考虑支架已完全堵塞，停止手术。,支架变直，上端“贴边”,再次行TIPS，穿刺针未能通过原分流道，遂重新开通一分流道，并使用泡沫硬化剂、不锈钢圈栓塞曲张静脉。,造影示新的分流道通畅，曲张的静脉消失,病例3,男，54岁，入院主诉：反复呕血、排黑便2年，再发1个半月。既往曾行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术。入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期，门静脉高压症，食管胃底静脉重度曲张。,行TIPS治疗，术中置入Fluency支架（8x60mm）,术后常规治疗（术后15个月）患者再发呕血，量约300ml，就诊于我院，经常规治疗后病情稳定之后行分流道造影，支架变直、移位，尤其下端已脱出门脉，内未见造影剂通
4、过。予球囊逐段扩张分流道，并于门静脉端再次置入支架,二、讨 论,TIPS术在治疗门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血方面近期疗效明确，但术后支架狭窄仍成为影响中远期疗效的一个重要因素如何减少支架狭窄与闭塞已成为临床亟待解决的难题和研究的热点。,据文献报道，分流道的狭窄分为：1、肝静脉端狭窄 2、支架内狭窄 3、门静脉端狭窄 4、肝静脉或门静脉端支架开口被血管 壁覆盖（俗称盖帽）。,随着胆汁渗漏可能导致TIPS分流道再狭窄理论的确立，诞生了以完全阻断胆汁渗漏入分流道的新型覆膜支架，即Viatorr覆膜支架。2004年12月通过FDA认证正式用于美国市场，还未在我国使用。,为了减少TIPS术后再狭窄，
5、自1995年开始陆续使用覆膜支架，包括Fluency和Viatorr覆膜支架。在国内，最常用的是Fluency全段覆膜支架。文献报道，采用Fluency覆膜支架，术后1年支架的狭窄率为22%,覆膜支架发生再狭窄闭塞的部位大多在肝静脉端和门静脉端，中段基本通畅原因：两端为裸支架部分，支架变直、移位，支架内高速血流在两端形成湍流等因素刺激内膜增生，以及肝静脉和门静脉“盖帽”作用,改进措施：支架的覆膜部分要足够长，尽量做到上端放在下腔静脉内，下端在门静脉内伴行一段,术后定期随访，随访方法？直接方法：经颈静脉插管造影若发现再狭窄，球囊扩张、置入支架，改善中远期疗效。,小 结,1、覆膜支架可降低支架的狭窄率。2、选择的支架要足够长。3、术后定期随访是改善中远期疗效的重要手段。,谢 谢！,
