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1、,TIPS治疗肝硬化门脉高压,秦建平全军肝病诊治中心四川省医学甲级重点学科成都军区总医院消化内科,肝硬化失代偿（HVPG 12mmHG）,门静脉高压并发症,内科治疗：药物治疗内镜治疗：套扎/硬化/组织胶外科治疗：门体分流及肝移植 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术,门静脉高压并发症的处理,它是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉分支之间建立分流通道，降低门脉压力的微创介入手术。,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS),门静脉系统血流动力学变化,TIPS术前后门脉系统血流动力学比较,Qin J,Jiang M,et al.World J Ga
2、stroenterol.2013,TIPS临床应用,Rsch J,et al.Radiology 1987;162(2):481-485.张金山等.J.中国医学影像学杂志,1993:33-36.蒋明德,秦建平 等.J.西南军医,2002(3):11-13.,TIPS适应证-美国指南,Boyer,T.D,et al.Hepatology,2010,随机对照试验确定,难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征,非随机对照试验确定,二级预防曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水,TIPS禁忌证-
3、美国指南,Boyer,T.D,et al.Hepatology,2010,与2005年版最大不同点,与国内最新共识意见异同点,急诊静脉曲张破裂出血的处理,复苏和药物治疗:补充血容量、PPI（耐信）、生长抑素及其类似物、血管活性药物内镜治疗：明确出血部位、止血（套扎/硬化）三腔二囊管压迫止血介入治疗：急诊TIPS手术治疗,周光文等.中国实用外科杂志,2015(10):1086-1090.,TIPS在急诊出血中的应用,欧洲多中心间，TIPS与药物-内镜治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血的随机对照研究。共63例肝硬化患者，Child B,C。,TIPS 药物-内镜套扎病例数 32 31再出血发生率 1/
4、32 14/31 P=0.0011年生存率 86%61%P0.001,Garca-Pag n J C,et al.J.Annals of Internal Medicine,2010,153(10):5-13.,TIPS在急诊出血中的应用,一项75例肝硬化患者的回顾性研究，TIPS与标准疗法治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血和高风险患者的对比研究。,TIPS 标准疗法 病例数 45 30 再出血发生率 3/45 15/30 P0.001 1年死亡率 14%30%P=0.056,Koulia K,et al.J.Journal of Hepatology,2013,58(1):45-50.,低危：H
5、VPG20 mm Hg高危：HVPG20 mm Hg。随机分为TIPS和标准治疗组，相比于标准治疗，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。,Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急诊出血中的应用,HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间均无差异大部分患者HVPG、PVP20mmHg,急诊组：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg非急诊组：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg,汤善宏，秦建平，等.中华肝脏病杂志，2015,TIPS在急诊出血中的应用,对肝硬化急诊静脉曲张出
6、血，肝功为Child-Pugh C 级(13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血，HVPG20 mm Hg的患者，早期行TIPS，使用覆膜支架，可明显减少控制出血的失败和再出血及死亡率，并不增加肝性脑病发生。TIPS可考虑作为一线治疗。,Garca-Pag n J C,et al.J.Annals of Internal Medicine,2010,153(10):5-13.Koulia K,et al.J.Journal of Hepatology,2013,58(1):45-50.Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急诊出血中的
7、应用,TIPS术前准备,知情同意书签署：充分沟通，尤其术中和术后可能发生的并发症。常规实验室检查：三大常规，生化学指标，肿瘤标志物，输血前九项，血型，凝血状况，胸腹水性质等。病因检查：肝炎病源学，免疫学等。辅助检查：胃镜，肝脏增强CT及肝门静脉血管三维重建，腹部超声，心电图，心脏超声，胸片等。急性大出血：备血，备三腔二囊管或压迫止血，急诊TIPS。,b 肝动脉造影定位,超声指导门静脉穿刺,楔形肝静脉造影,汤善宏，秦建平，等.介入放射学杂志，2015,TIPS穿刺技术,肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建,Qin J,Tang S,et al.World J Gastroenterol.20
8、15.,确定肝静脉穿刺位点及门静脉靶点,确定穿刺旋转角度/两点前后距离,肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建,Qin J,Tang S,et al.World J Gastroenterol.2015.,确定穿刺系统金属导向管弯度及穿刺两点左右关系,2005-2012年我院行TIPS患者资料，通过分析术前患者CTA影像资料引导术中门静脉穿刺，取得了理想疗效。490例患者中483例成功建立门-体分流，成功率98.6%。穿刺针数：1针穿刺成功294例（60）,2-3针成功147例（30）,4-6针成功25例（5.1），6针成功17例（3.5）。我院2000年开展TIPS至今累计超过1500病例
9、。多年临床实践证实方便、安全、可靠。,秦建平，汤善宏，等.中华消化杂志，2014,基于CTA的穿刺方法,肝/门静脉影像空间关系,a,右肝静脉:A-开口，B-椎体，Z-椎间隙;b,C-门静脉解剖分叉，D-门静脉影像分叉,P-门静脉分支靶点，H-肝静脉穿刺点,Qin J,Tang S,et al.Hepatogastroenterology.2014,肝/门静脉影像空间关系分析,患者右肝静脉开口位置与相应门静脉分叉位置的分布,右肝静脉开口于T10，其相应门静脉分叉于 T11患者所占百分比最多 36.71（47/128）,Qin J,Tang S,et al.Hepatogastroenterolo
10、gy.2014,TIPS穿刺安全性判断,门静脉造影影像分析门静脉分支穿刺靶点位置，门静脉穿刺靶点位于影像分叉远端（T为门静脉穿刺靶点，B为分叉部位）,Qin J,Tang S,et al.Hepatogastroenterology.2014 Qin J,Tang S,et al.World J Gastroenterol.2015,通过TIPS患者肝/门静脉影像空间关系及穿刺靶点安全性分析提示：多数患者右肝静脉开口在T10，门静脉分叉在T11右肝静脉开口及门静脉分叉位置与患者的性别，年龄，Child-pugh评分无关门静脉安全穿刺靶点在门静脉影像分叉及以远,Qin J,Tang S,et a
11、l.Hepatogastroenterology.2014,Qin J,Tang S,et al.World J Gastroenterol.2015,TIPS术后处理,常规处理：抗凝，抗生素，利尿，抗过敏等观察生命体征：注意出血情况预防肝性脑病：饮食，肠道清洁,TIPS术后随访,随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、肝性脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张程度；6、肝、肾功能及凝血状况。随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1
12、-3月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。,TIPS的疗效评价,近期有效率90%-97.4%急症出血控制率90%-100%顽固性腹水的有效率50%-92%，顽固性胸水，结果82%的患者胸水明显减少，其中71%的胸水完全消失。,Rssle M.et al.Liver 1998;18:73-89.Siegerstetter V.et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534,TIPS术后生存分析,术后1年累计生存率86，2年81%，3年75%，5年45%,Qin J,Jiang M,et al.World J Gastroenterol.2013
13、,TIPS并发症,Boyer,T.D,et al.Hepatology,2010,TIPS术后主要并发症,术后近期：肝功能衰竭，败血症，腹腔出血，胆道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血肿，高血糖，颜面浮肿。术后中远期：主要是支架功能障碍（狭窄）及肝性脑病。,Qin J,Jiang M,et al.World J Gastroenterol.2013,支架狭窄原因,支架狭窄的判断,分流道血流速度200 cm/s，或50 cm/s，或分流道直径50%；静脉血流速度20 cm/s；门腔压力梯度（PSG）16 cmH2O；门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿
14、药物不能控制的腹水。,Tripathi D.et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(3):225-232.Barrio J.et al.Eur J Radiol 2005;55(1):120 124.,TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理,使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常规的药物抗血栓治疗。TIPS术后随访监测支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重新建立分流道。,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,裸支架狭窄率：术后1年累计发生率
15、24%，2年34%，3年60%,Qin J,Jiang M,et al.World J Gastroenterol.2013,随访资料,裸支架与覆膜支架,Viatorr-自膨式镍钛合金覆膜支架1999年在欧洲市场首次出现，2004年美国FDA通过用于临床，2015年进入中国市场。该支架1年的首次和再次通畅率分别为76-84%和98-100%。裸支架1年的通畅率大约50%裸支架和直径10mm覆膜支架在肝性脑病的发生上无显著差 异，发生率约20%-30%，而直径8mm在肝性脑病的发生率为5%-10%，得出应用直径8mm的覆膜支架既达到分流，又避免肝性脑病的发生。,Riggio O.et al.Am
16、 J Gastroenterol 2008,103(11):2738-2746.Masson S.et al.QJ Med 2008;101(6):493-501 Med 2008;101(6):493-501,TIPS 术后肝性脑病,肝性脑病：术后3月发生率14%，6月10%，12月19%,Qin J,Jiang M,et al.World J Gastroenterol.2013,肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率明显增加，直径越小肝性脑病发生率越低;此外与肝功能分级，年龄，与术前有无肝性脑病先兆有关。,TIPS 术后肝性脑病,肝性脑病的防治,严格掌握手术
17、适应症。控制分流量。术后处理。极少数患者可支架内放置限流支架或球囊堵塞支架。,TIPS术后肝功能变化,JALAN R,et al.J.J Hepatol,1995,23(6):697-705.,在一项前瞻性研究中，比较了TIPS与套扎术后患者的肝功能变化。,TIPS（n=29）术后ALT、胆红素，在2周内恢复基线水平（入组时检测），白蛋白和凝血酶原时间无明显变化。套扎（n=12）术后ALT、胆红素、白蛋白和凝血酶原时间无明显变化。,TIPS术后肝功能变化,Crippin J S,et al.J.Journal of Vascular&Interventional Radiology Jvir,
18、1995,6(3):461-4.,在另一项前瞻性研究中，分析了TIPS对肝脏生化指标的影响。,在6个月的随访中，TIPS对转氨酶、胆红素、凝血酶原时间、白蛋白无显著影响。,TIPS术后肝功能变化,Qin J P,et al.J.Wjg,2013,19(44):8085-8092.,对278例行TIPS手术肝硬化患者进行肝功能随访。,TIPS前后ALT、总胆红素和白蛋白没有明显变化，PT延长（抗凝）。,基于曲张静脉供血的个体化疗效分析,胃底静脉输入与输出静脉分支比例,LGV：胃冠状静脉PGV：胃后静脉SGV：胃短静脉,Zhao L,et al.WJG,2010,病例一,唐某，男，44岁，主要表现
19、：呕血。5年前呕鲜血1次，外院诊断为“酒精性肝硬化 失代偿期，食管胃底静脉曲张”，药物治疗后好转出院，未行内镜下治疗。1月余前再次呕鲜血，外院药物治疗后出血停止，未进一步治疗转入我院。治疗：TIPS+胃冠状静脉栓塞术,侧枝循环评估,食管胃底静脉曲张，主要由胃冠状静脉供血；行 TIPS+胃冠状静脉栓塞效果好,TIPS术前CT示胃冠供血,TIPS+胃冠状静脉栓塞,食管-胃底静脉曲张（重度）门脉高压性胃病（重度）,TIPS术前胃镜检查,TIPS术后胃镜随访,术后2月,术后半年,食管-胃底曲张静脉中度,食管曲张静脉轻度胃底曲张静脉完全消失,病例二,刘某，男，45岁，既往有酒精性肝硬化病史。主要表现：1
20、周前呕吐鲜血1次，药物治疗后仍有黑便，外院胃镜：食管静脉曲张（重度）伴红色征，门脉高压性胃病。腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、门脉高压伴侧枝循环形成。治疗：入院后患者再次出现呕吐大量鲜血，三腔二囊管压迫后行急诊TIPS。,侧枝循环评估,胃短/胃后静脉供血为主，少部分为胃冠状静脉供血，TIPS+胃冠静脉栓塞,TIPS术后，脾门区见多个侧枝循环流向胃底,经TIPS后门脉压下降，曲张静脉可再现，内镜下处理效果好,B超：TIPS支架通畅，胃镜示：食管-胃底静脉曲张（重度，RC+）；门脉高压性胃病（中-重度）内镜下套扎术及胃底曲张静脉组织胶注射治疗,TIPS 术后2年随访,内镜下治疗后半年复查胃镜：曲张
21、静脉完全消失,食管中段,胃底,有关TIPS应用新的指导意见,TIPS不能作为食管胃静脉曲张出血的一级预防手段。急性食管静脉曲张出血的高危患者（Child C级，评分13或 B级且内镜下活动性出血），应考虑早期行TIPS。急性食管静脉曲张出血恢复后，若NSBB联合EVL治疗仍再出血，则推荐TIPS为救命性治疗方法。TIPS是预防食管胃静脉曲张2型（GOV2）或孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）患者再出血的一线治疗方案。当使用新一代覆膜支架时，分流道功能障碍（早期血栓形成、后期狭窄）主要取决于操作技能和支架放置的准确性。,Hepatology，2017，65（1）：310-335Dig Liver
22、Dis，2017，49（2）：121-137,有关TIPS应用新的指导意见,无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证。不推荐TIPS术后常规应用乳果糖或利福昔明预防肝性脑病。TIPS术前不需常规使用抗生素；术后根据情况，可考虑预防性使用。无论患者是否有肝硬化，TIPS治疗门静脉血栓是可行的。若门静脉或肠系膜上静脉再通不全或患者未被列入肝移植计划，可考虑TIPS支架植入门静脉或肠系膜上静脉。尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门脉高压并发症。,Hepatology，2017，65（1）：310-335Dig Liver Dis，2017，49（2）：121-137,小 结,TIPS安全、微创、可重复操作，它是门静脉高压并发症治疗的主要方法。CTA引导的门静脉穿刺方法安全、有效。TIPS是急诊静脉曲张破裂大出血的一线治疗方法。TIPS对患者肝功能无明显影响。TIPS术后支架功能障碍及肝性脑病发生率低。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
